本品為復(fù)方制劑，其組份為沙格列汀和鹽酸二甲雙胍。
沙格列汀化學(xué)名稱： (1S,3S,5S) -2-[(2S)-2-氨基-2-(3-羥基-1-金剛烷基)-1-羰基乙基]-2-氮雜雙環(huán)[3.1.0]己烷-3-腈，一水合物
化學(xué)結(jié)構(gòu)式：
分子式：C18H25N3 O 2 ? H2O
分子量： 333.43(一水合物); 315.41(無(wú)水游離堿基)
鹽酸二甲雙胍化學(xué)名稱：1,1-二甲基雙胍鹽酸鹽
化學(xué)結(jié)構(gòu)式：
分子式：C4H11N5 ? HCl
分子量：165.63

推薦劑量
本品的劑量，應(yīng)根據(jù)患者的當(dāng)前治療方案，治療有效性及耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。本品通常晚餐時(shí)給藥，每日一次，逐漸進(jìn)行劑量調(diào)整，以減輕二甲雙胍相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)?，F(xiàn)有以下劑型：
5mg沙格列汀/500mg鹽酸二甲雙胍緩釋片
5mg沙格列汀/1000mg鹽酸二甲雙胍緩釋片
2.5mg沙格列汀/1000mg鹽酸二甲雙胍緩釋片
需要5mg沙格列汀、目前未使用二甲雙胍治療的患者，建議本品初始劑量為5mg沙格列汀/500mg二甲雙胍緩釋劑，每日一次，之后逐漸增加劑量，以減少二甲雙胍引起的胃腸道不良反應(yīng)。
已使用二甲雙胍治療的患者，本品中二甲雙胍的劑量應(yīng)與正在使用的二甲雙胍劑量相同，或最接近該劑量。將二甲雙胍速釋劑改為二甲雙胍緩釋劑后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖控制情況，并應(yīng)作相應(yīng)的劑量調(diào)整。
需要2.5mg沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍緩釋劑的患者，使用本品2.5mg/1000mg治療。需要2.5mg沙格列汀而未使用二甲雙胍或需要二甲雙胍劑量超過(guò)1000mg的患者，應(yīng)使用單一成分藥物。
每日最大建議劑量為5mg沙格列汀及2000mg二甲雙胍緩釋劑。
未在既往使用其它抗糖尿病藥物改為本品的患者中進(jìn)行專門(mén)分析本品的安全性及有效性的研究。在對(duì)2型糖尿病患者的治療作出改變時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，因?yàn)樵诟淖冎委煼桨笗r(shí)血糖控制可能發(fā)生變化。
告知患者本品必須整片吞服、不要壓碎、切開(kāi)、或咀嚼。少數(shù)情況下，本品的無(wú)活性成分會(huì)在糞便中以軟質(zhì)、脫水藥塊(與原藥片相像)排泄。 強(qiáng)效細(xì)胞色素CYP3A4/5抑制劑與強(qiáng)效CYP3A4/5抑制劑(如酮康唑、阿扎那韋、克拉霉素、茚地那韋、伊曲康唑、奈法唑酮、奈非那韋、利托那韋、沙奎那韋和泰利霉素)合用時(shí)，沙格列汀的最大建議劑量為2.5mg/天。對(duì)于這些患者，本品的劑量限制為2.5mg/1000mg/天(參見(jiàn)用法用量，推薦劑量、藥物相互作用，CYP3A4/5酶強(qiáng)效抑制劑和藥代動(dòng)力學(xué))。
促胰島素分泌藥物(如磺酰脲類藥物)或胰島素
當(dāng)與促胰島素分泌藥物(如磺脲類藥物)或胰島素合用時(shí)，要求使用低劑量的促胰島素分泌藥物或胰島素，以減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，與磺脲類或胰島素合用)。

臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)
由于各個(gè)臨床試驗(yàn)的條件差異很大，一個(gè)藥物在臨床試驗(yàn)中的不良反應(yīng)發(fā)生率不能直接與另一個(gè)藥物臨床試驗(yàn)中的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，該發(fā)生率也不能反映藥物在實(shí)際應(yīng)用中的不良反應(yīng)發(fā)生率。
單藥治療和聯(lián)合治療
鹽酸二甲雙胍
二甲雙胍緩釋劑安慰劑對(duì)照單藥治療試驗(yàn)中，二甲雙胍治療受試者中報(bào)告率>5％的腹瀉及惡心/嘔吐比安慰劑治療組更常見(jiàn)(腹瀉9.6％比2.6％、惡心/嘔吐6.5％比1.5％)。有0.6％的二甲雙胍緩釋劑治療受試者因腹瀉而停用研究藥。
沙格列汀
在2項(xiàng)為期24周的安慰劑對(duì)照的單藥治療試驗(yàn)中，分別給予受試者沙格列汀2.5mg/天、5mg/天和安慰劑。此外，還進(jìn)行了3項(xiàng)為期24周、安慰劑對(duì)照、聯(lián)合治療的試驗(yàn)，分別聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍、噻唑烷二酮類(TZD)藥物(吡格列酮或羅格列酮)和格列本脲，將受試者隨機(jī)分配至沙格列汀2.5mg/天、5mg/天或安慰劑聯(lián)合治療組。1項(xiàng)單藥治療和二甲雙胍聯(lián)合治療的試驗(yàn)中，還包括了沙格列汀10mg劑量組(非批準(zhǔn)規(guī)格)。
對(duì)2項(xiàng)單藥治療試驗(yàn)、與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用試驗(yàn)、與噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用試驗(yàn)、與格列本脲聯(lián)合應(yīng)用試驗(yàn)24周的數(shù)據(jù)(包括因高血糖需要接受補(bǔ)救治療的受試者)進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示在2.5mg和5mg劑量組治療的不良事件總發(fā)生率與安慰劑相似(分別為72％、72.2％與70.6％)。由于不良事件而中止治療的受 試者比例分別為：2.5mg組為2.2％、5mg組為3.3％、安慰劑組為1.8％。導(dǎo)致提前中止治療最常見(jiàn)不良事件(2.5mg治療組至少報(bào)告2例，或5mg治療組至少報(bào)告2例)包括淋巴細(xì)胞減少(2.5mg組、5mg組和安慰劑組分別為0.1％、0.5％與0％)、皮疹(2.5mg組、5mg組和安慰劑組分別為0.2％、0.3％與0.3％)、血肌酐升高(2.5mg組、5mg組和安慰劑組分別為0.3％、0％與0％)、血磷酸肌酸激酶升高(2.5mg組、5mg組和安慰劑組分別為0.1％、0.2％與0％)。匯總分析報(bào)告中，沙格列汀5mg治療后最常見(jiàn)(發(fā)生率≥5％，且高于安慰劑)的不良反應(yīng)(不考慮研究者評(píng)估的因果關(guān)系)參見(jiàn)表1。
表1: 安慰劑對(duì)照試驗(yàn)*中報(bào)告的服用沙格列汀5mg治療后最常見(jiàn)(發(fā)生率≥5％，且高于安慰劑)的不良反應(yīng)(不考慮研究者評(píng)估的因果關(guān)系)
* 5 項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，其中包括 2 項(xiàng)沙格列汀單藥治療試驗(yàn)以及 1 項(xiàng)沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍試驗(yàn)、1 項(xiàng)沙格列汀聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物試驗(yàn)、1 項(xiàng)沙格列汀聯(lián)合格列本脲試驗(yàn)。表中顯示了 24 周的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，其中包括因高血糖需要接受補(bǔ)救治療的受試者的數(shù)據(jù)。
在接受沙格列汀 2.5mg 治療的受試者中，頭痛(6.5％)是唯一的發(fā)生率≥5％
且高于安慰劑組的不良反應(yīng)。
在匯總分析中，沙格列汀 2.5mg 或 5mg 治療組受試者報(bào)告的發(fā)生率≥2％，且與安慰劑組相比發(fā)生率≥1％的不良事件包括：鼻竇炎(2.5mg 組、5mg 組和安慰劑組分別為 2.9％、2.6％與 1.6％)、腹痛(2.5mg 組、5mg 組和安慰劑組分別為 2.4％、1.7％與 0.5％)、胃腸炎(2.5mg 組、5mg 組和安慰劑組分別為 1.9％、2.3％與 0.9％)和嘔吐(2.5mg 組、5mg 組和安慰劑組分別為 2.2％、2.3％與 1.3％)。
沙格列汀(2.5mg、5mg和10mg劑量組的匯總分析)和安慰劑治療組的骨折發(fā)生率分別為1.0和0.6/100個(gè)患者年。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，接受沙格列汀治療的受試者骨折發(fā)生率沒(méi)有增加。尚未明確用藥和骨折間的因果關(guān)系，臨床前研究結(jié)果也未顯示沙格列汀對(duì)骨骼有不良作用。
臨床試驗(yàn)中觀察到 1 例血小板減少癥，經(jīng)診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。
該事件與沙格列汀用藥的關(guān)系尚未明確。
與胰島素聯(lián)用
在沙格列汀與胰島素聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)中，除確認(rèn)的低血糖事件外(即有低血糖癥狀且伴毛細(xì)血管血糖值≤50mg/dL，參見(jiàn)不良反應(yīng)，臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn))，沙 格列汀和安慰劑治療組中，其他不良事件(包括嚴(yán)重不良事件和因不良事件而中止研究)的發(fā)生率相似。
對(duì)于應(yīng)用藥物初始治療的2型糖尿受試者，采用二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀治療的不良反應(yīng)
對(duì)應(yīng)用藥物初始治療的受試者使用沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療的、24 周的、陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)中，發(fā)生率≥5％的不良反應(yīng)(不考慮研究者評(píng)估的因果關(guān)系)參見(jiàn)表2。
表2: 藥物初治療的受試者采用沙格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療后，在(沙格列汀5mg 二甲雙胍)治療組中發(fā)生率≥5％，且高于二甲雙胍單藥治療組的不良反應(yīng)
*二甲雙胍的初始劑量為 500mg/天，逐漸增加到最高劑量 2000mg/天。
使用沙格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療的受試者中——沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍速釋劑、或作為初始治療受試者的合并用藥，腹瀉是唯一的兩項(xiàng)研究各治療組中發(fā)生率≥5％的胃腸道相關(guān)事件。二甲雙胍速釋劑聯(lián)合沙格列汀的試驗(yàn)中，沙格列汀2.5mg、沙格列汀5mg及安慰劑組的腹瀉發(fā)生率分別是9.9％、5.8％和11.2％。當(dāng)初治受試者合并使用沙格列汀和二甲雙胍速釋劑時(shí)，沙格列汀5mg 二甲雙胍速釋劑組的腹瀉發(fā)生率是6.9％、安慰劑 二甲雙胍速釋劑組是7.3％。
低血糖
低血糖不良反應(yīng)是以所有低血糖的報(bào)告為基礎(chǔ)的。未要求同時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)以進(jìn)一步確認(rèn)或在部分受試者血糖值正常。因此，無(wú)法最終確定所有的報(bào)告反映的是真實(shí)的低血糖。
沙格列汀單藥治療試驗(yàn)中，沙格列汀 2.5mg、5mg 和對(duì)照組低血糖報(bào)告的發(fā)
生率分別為 4.0％、5.6％和 4.1％。在沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍的試驗(yàn)中，沙格列汀2.5mg 組、5mg 組、對(duì)照組低血糖發(fā)生率分別為 7.8％、5.8％和 5％。當(dāng)初治受試者合并使用沙格列汀和二甲雙胍速釋劑時(shí)，沙格列汀 5mg 二甲雙胍速釋劑組的低
血糖報(bào)告率是 3.4％、安慰劑 二甲雙胍速釋劑組是 4％。
一項(xiàng)在二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的受試者中進(jìn)行的沙格列汀與格列吡嗪的活性對(duì)照研究顯示，沙格列汀 5mg 與二甲雙胍聯(lián)合治療及格列吡嗪與二甲雙胍聯(lián)合治療報(bào)告低血糖發(fā)生率分別為 3％(13 個(gè)受試者報(bào)告 19 例事件)和 36.3％(156 個(gè)受試者報(bào)告 750 例事件)。在沙格列汀和格列吡嗪治療組中，出現(xiàn)確認(rèn)的低血糖的發(fā)生率分別為 0％(0 例)和 8.1％(35 例)(p＜0.0001)。
在沙格列汀與胰島素的聯(lián)合治療試驗(yàn)中，沙格列汀 5mg 和安慰劑治療組中報(bào)告低血糖的總發(fā)生率分別為 18.4％和 19.9％。但確認(rèn)的低血糖發(fā)生率，沙格列汀5mg 治療組(5.3％)要高于安慰劑治療組(3.3％)。在聯(lián)合使用胰島素和二甲雙胍的受試者中，確診癥狀性低血糖的發(fā)生率在沙格列汀組中為 4.8％，在安慰劑組中為 1.9％。
在沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍 磺脲類的試驗(yàn)中，低血糖的總報(bào)告率在沙格列汀5mg 組中為 10.1％，在安慰劑組中為 6.3％。確診低血糖在沙格列汀治療受試者中的報(bào)告率為 1.6％，在安慰劑治療受試者中為 0％(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，與磺脲類或胰島素合用)。
過(guò)敏反應(yīng)
沙格列汀
對(duì)5項(xiàng)為期24周的試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，在沙格列汀2.5mg、5mg和對(duì)照組中，過(guò)敏相關(guān)事件(如蕁麻疹和面部水腫)報(bào)告的發(fā)生率分別為1.5％、1.5％和0.4％。發(fā)生這些事件的沙格列汀治療的受試者中沒(méi)有需要住院治療或被研究者認(rèn)為威脅到受試者生命的。此匯總分析中，有1例沙格列汀治療的受試者由于全身性蕁麻疹和面部水腫而中止治療。
感染
沙格列汀
根據(jù)沙格列汀非盲、對(duì)照、臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)中截至目前為止的數(shù)據(jù)，4959例沙格列汀治療受試者中有6例結(jié)核病病例報(bào)告(0.12％)(1.1例/1000患者年)，而2868例對(duì)照劑治療受試者中無(wú)一例結(jié)核病病例報(bào)告。這6例病例中2例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查得到證實(shí)。其余病例報(bào)告的信息有限，或疑似結(jié)核病診斷。6例病例中無(wú)一例
發(fā)生于美國(guó)或西歐， 1例發(fā)生在加拿大，該受試者來(lái)源印度尼西亞，近期去過(guò)印度尼西亞。截至接獲結(jié)核病例報(bào)告，沙格列汀治療的持續(xù)時(shí)間范圍是144至929天。4例病例中治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都在參考值范圍內(nèi)。1例受試者開(kāi)始沙格列汀
治療前患有淋巴細(xì)胞減少癥，整個(gè)沙格列汀治療期間其計(jì)數(shù)保持穩(wěn)定。最后1例受試者在結(jié)核病報(bào)告前約4個(gè)月，發(fā)生獨(dú)立的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值。尚無(wú)沙格列汀使用相關(guān)的結(jié)核病自發(fā)性報(bào)告。其因果關(guān)系尚未確立。迄今為止病例太少，不能確定結(jié)核病與沙格列汀使用是否有關(guān)。
根據(jù)沙格列汀非盲、對(duì)照、臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)中截至目前為止的數(shù)據(jù)，有一例沙格列汀治療受試者的病例可能是機(jī)會(huì)性感染，該受試者在沙格列汀治療約600天后，發(fā)生了可疑的經(jīng)食物傳播的致死性沙門(mén)氏菌敗血癥。尚無(wú)與沙格列汀使用 相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染的自發(fā)性報(bào)告。
生命體征
沙格列汀
沙格列汀治療(聯(lián)合或者不聯(lián)合二甲雙胍)的受試者中未觀察到有臨床意義的生命體征變化。
實(shí)驗(yàn)室檢查
淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)
在接受沙格列汀治療的受試者中，觀察到與劑量相關(guān)的淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)降低。對(duì)5項(xiàng)安慰劑對(duì)照、24周的臨床研究的觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析的結(jié)果顯示，平均淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)基線約為2200個(gè)細(xì)胞/mL，與安慰劑相比，沙格列汀5mg和10mg治療后平均淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)分別下降了約100和120個(gè)細(xì)胞/mL。同樣的結(jié)果也可以在沙格列汀5mg與二甲雙胍起始聯(lián)合治療試驗(yàn)中觀察到，與二甲雙胍單藥治療相比，聯(lián)合治療使淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)降低。沙格列汀2.5mg治療與安慰劑相比，淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)沒(méi)有變化。沙格列汀2.5mg、5mg、10mg和安慰劑治療后，報(bào)告淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤750個(gè)細(xì)胞/mL的受試者比例分別為0.5％、1.5％、1.4％和0.4％。雖然有些受試者再次給藥后重現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，且最后導(dǎo)致沙格列汀治療中止，但大部分受試者再次服用沙格列汀后沒(méi)有再次出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少被認(rèn)為是非臨床相關(guān)的不良反應(yīng)。
與安慰劑相比，沙格列汀治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的臨床意義尚不清楚。當(dāng)出現(xiàn)罕見(jiàn)或持續(xù)的感染的臨床現(xiàn)象時(shí)，必須測(cè)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。沙格列汀對(duì)攜帶異常淋巴細(xì)胞(如人免疫缺陷病毒)受試者的淋巴細(xì)胞數(shù)的影響尚未明確。
維生素B12濃度
鹽酸二甲雙胍
二甲雙胍可能降低血清維生素B12的濃度。使用本品治療的受試者，建議每年測(cè)定一次血液學(xué)參數(shù)，如若出現(xiàn)任何明顯異常，應(yīng)適當(dāng)?shù)貦z查并處理(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，維生素B12濃度)。
上市后經(jīng)驗(yàn)：
在本品的上市后使用過(guò)程中有一些不良反應(yīng)的報(bào)告。由于這些不良反應(yīng)是自發(fā)報(bào)告，來(lái)自樣本量不確定的人群，因此無(wú)法可靠估計(jì)這些不良反應(yīng)的發(fā)生率，也無(wú)法確定它們與藥物暴露之間是否存在因果關(guān)系。
? 超敏反應(yīng)(包括速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫、剝脫性皮膚損害)(參見(jiàn)禁忌和注意事項(xiàng)，超敏反應(yīng))。
? 急性胰腺炎(參見(jiàn)適應(yīng)癥，使用限制和注意事項(xiàng)，胰腺炎)。

乳酸性酸中毒
乳酸性酸中毒是一種罕見(jiàn)的、嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥，可由本品治療期間二甲雙胍蓄積引發(fā)。如果發(fā)生乳酸性酸中毒，約50％的病例會(huì)導(dǎo)致死亡結(jié)果。乳酸性酸中毒還可與一些病理生理情況伴隨發(fā)生，包括糖尿病，或明顯的組織灌注不足和低氧血癥。乳酸性酸中毒的特點(diǎn)是血乳酸鹽濃度升高(>5 mmol/L)、血pH降低、電解質(zhì)紊亂伴陰離子間隙增加、乳酸/丙酮酸比值升高。當(dāng)涉及二甲雙胍致乳酸性酸中毒時(shí)，一般可觀察到二甲雙胍血濃度>5μg/mL。
使用鹽酸二甲雙胍治療的患者乳酸性酸中毒的報(bào)告率很低(約0.03例/1000患者-年、死亡率約0.015例/1000患者年)。臨床研究中，二甲雙胍的暴露量為20,000患者年以上，無(wú)乳酸性酸中毒報(bào)告。報(bào)告的病例主要發(fā)生在明顯腎功能不全的糖尿病患者，包括原發(fā)的腎臟疾病及腎臟灌注不足，通常是在多種并發(fā)醫(yī)療/手術(shù)事件及多種合并用藥的情況下發(fā)生。需要藥物治療的充血性心力衰竭患者，尤其是不穩(wěn)定性或急性充血性心力衰竭且有灌注不足及低氧血癥的患者，發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)升高。乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)隨腎功能不全的程度及患者年齡的升高而升高。因此，定期監(jiān)測(cè)使用二甲雙胍患者的腎功能、使用二甲雙胍最小有效劑量，可明顯降低乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。特別是老年患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能變化?！?0歲的患者不應(yīng)使用二甲雙胍治療，除非肌酐清除率測(cè)定證明腎功能未減退，因?yàn)檫@些患者更易發(fā)生乳酸性酸中毒。此外，在有低氧血癥、脫水、或敗血癥等相關(guān)疾病存在的情況下，應(yīng)立即停止二甲雙胍的使用。因?yàn)楦喂δ軗p害可明顯降低乳酸清除能力，所以有肝臟疾病的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)的患者，應(yīng)避免使 用二甲雙胍。在使用二甲雙胍時(shí)應(yīng)注意，患者不要過(guò)量飲酒，因?yàn)榫凭赡軙?huì)增強(qiáng)鹽酸二甲雙胍對(duì)乳酸鹽代謝的影響。此外，在進(jìn)行靜脈給予放射性造影劑檢查以及手術(shù)之前，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，腎功能評(píng)估, 飲酒, 外科手術(shù), 使用血管內(nèi)碘造影劑進(jìn)行放射學(xué)檢查)。
乳酸性酸中毒的發(fā)生往往是隱匿的，僅伴有一些非特異性癥狀，如全身乏力、肌痛、呼吸窘迫、嗜睡加重及非特異性腹部不適。更顯著的酸中毒伴有體溫過(guò)低、低血壓，及頑固性心動(dòng)過(guò)緩?；颊呒搬t(yī)生必須意識(shí)到這些癥狀的重要性。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)建議患者立即就醫(yī)(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，缺氧狀態(tài))。停用二甲雙胍，直至病情明確。測(cè)定血清電解質(zhì)、酮體、血糖，如有需要，血pH、乳酸鹽水平、甚至血二甲雙胍濃度的測(cè)定也是有幫助的。胃腸道癥狀在二甲雙胍治療初始階段是很正常的，如果患者穩(wěn)定服用某一劑量的二甲雙胍后再出現(xiàn)胃腸道癥狀，通常與藥物無(wú)關(guān)。后發(fā)生的胃腸道癥狀可能是由于乳酸性酸中毒或其它嚴(yán)重疾病所致。
使用二甲雙胍的患者，空腹靜脈血漿乳酸鹽水平超過(guò)正常值上限但低于5mmol/L，并不一定表示即將發(fā)生乳酸性酸中毒，可能有其它機(jī)制解釋，如糖尿病控制不佳或肥胖、劇烈運(yùn)動(dòng)、或樣本處理的技術(shù)緣故(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，既往2型糖尿病控制患者臨床表現(xiàn)的變化)。
伴有代謝性酸中毒的任何糖尿病患者，如缺乏酮癥酸中毒的證據(jù)(酮尿或酮血癥)則都應(yīng)疑診乳酸性酸中毒。
乳酸性酸中毒是一種急癥，必須住院治療。使用二甲雙胍發(fā)生乳酸性酸中毒的患者，應(yīng)立即停藥，及時(shí)采取支持治療。由于鹽酸二甲雙胍是可以被透析出來(lái)的，(血液動(dòng)力學(xué)狀況良好的時(shí)候清除速度可以達(dá)到170毫升/分鐘)，因此建議立即進(jìn)行透析治療糾正酸中毒、排除蓄積的二甲雙胍。經(jīng)過(guò)這樣的治療通常癥狀會(huì)迅速緩解恢復(fù)。(參見(jiàn)禁忌和注意事項(xiàng)，飲酒,外科手術(shù),影響腎功能或二甲雙胍分布的合并用藥,使用血管內(nèi)碘造影劑進(jìn)行放射學(xué)檢查,缺氧狀態(tài))。
胰腺炎
有患者使用沙格列汀出現(xiàn)急性胰腺炎的上市后報(bào)告。在開(kāi)始本品治療后，應(yīng)謹(jǐn)慎地觀察患者是否有胰腺炎的癥狀和體征。如果疑有胰腺炎，應(yīng)立即停用本品，并且進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?。尚未確定有胰腺炎病史的患者使用本品是否會(huì)增加胰腺炎
發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
腎功能評(píng)估
二甲雙胍主要通過(guò)腎臟排泄，二甲雙胍蓄積及乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)隨腎功能損害程度的加重而升高。因此，本品禁用于腎功能不全的患者(參見(jiàn)禁忌)。
在開(kāi)始使用本品前以及此后至少每年一次評(píng)估腎功能，并證實(shí)腎功能正常。 預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生腎功能損害的患者(如老年人)，應(yīng)增加腎功能評(píng)估的頻率，如證實(shí)為腎功能損害，應(yīng)停用本品。
肝功能受損
收到一些乳酸性酸中毒病例與肝功能不全患者使用二甲雙胍有關(guān)。因此，不推薦用于肝功能不全患者。
維生素B12濃度
在為期29周的二甲雙胍臨床對(duì)照試驗(yàn)中，觀察到約7％的患者既往血清維生素B12濃度正常，其血清濃度降至正常水平以下，但無(wú)臨床表現(xiàn)。此種降低可能是由于干擾了B12內(nèi)因子復(fù)合物對(duì)維生素B12的吸收，維生素水平B12的降低很少伴發(fā)貧血。停用二甲雙胍或補(bǔ)充維生素B12后能迅速恢復(fù)。建議使用本品的患者每年測(cè)定一次血液學(xué)參數(shù)，若出現(xiàn)任何明顯異常，應(yīng)適當(dāng)?shù)貦z查并處理(參見(jiàn)不良反應(yīng)，臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn))。
某些患者(維生素B12或鈣攝入或吸收不足的患者)似乎易出現(xiàn)維生素B12水平低于正常的情況。對(duì)于這些患者，每隔2至3年常規(guī)進(jìn)行血清維生素B12測(cè)定是有益的。
飲酒
已知酒精能夠影響二甲雙胍對(duì)乳酸代謝的作用。因此應(yīng)當(dāng)警告接受本品治療的患者避免過(guò)量飲酒。
外科手術(shù)
手術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用本品(不限制飲食飲水的小手術(shù)除外)，直至患者恢復(fù)進(jìn)食同時(shí)腎功能評(píng)估正常為止。
既往2型糖尿病控制患者臨床表現(xiàn)的變化
既往使用本品的 2型糖尿病控制良好的患者，發(fā)生實(shí)驗(yàn)室檢查異常或臨床疾病(尤其是疾病診斷不清)時(shí)，應(yīng)立即對(duì)其評(píng)估，以確定是否存在酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒的證據(jù)。評(píng)估應(yīng)包括血電解質(zhì)和酮體、血糖，如有必要同時(shí)檢測(cè)血pH、乳酸鹽、丙酮酸鹽、和二甲雙胍濃度。如果發(fā)生任何一種形式的酸中毒，應(yīng)立即停用本品，并啟動(dòng)其它適當(dāng)?shù)某C正措施。
與磺脲類或胰島素合用
沙格列汀
當(dāng)沙格列汀與磺脲類或者胰島素這些已知會(huì)引起低血糖的藥物聯(lián)合使用時(shí)，確診低血糖的發(fā)生率升高，并高于安慰劑與磺脲類或者胰島素聯(lián)合使用時(shí)的發(fā)生率(參見(jiàn)不良反應(yīng)，臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn))。 因此，與本品合用時(shí)，需減少胰島素促泌劑或胰島素的劑量，以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(參見(jiàn)用法用量，促胰島素分泌藥物(如磺酰脲類藥物)或胰島素)。
鹽酸二甲雙胍
在通常情況下，單用二甲雙胍的患者不會(huì)發(fā)生低血糖。但是當(dāng)熱量攝入不足、大運(yùn)動(dòng)量未補(bǔ)充熱量、合并使用其它降糖藥物(如磺酰脲類藥物和胰島素)或飲酒等情況下可發(fā)生低血糖。老年人、體質(zhì)虛弱、或營(yíng)養(yǎng)不良、以及腎上腺/垂體功能不全、或酒精中毒患者對(duì)降糖作用特別敏感。老年人以及正在使用β-腎上腺素能受體阻滯劑的患者，低血糖可能難以識(shí)別。
影響腎功能或二甲雙胍分布的合并用藥
可能影響腎功能或?qū)е卵簞?dòng)力學(xué)明顯變化或可能干擾二甲雙胍分布的合并用藥，如經(jīng)腎小管分泌清除的陽(yáng)離子藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎使用(參見(jiàn)藥物相互作用，陽(yáng)離子藥物)。
使用血管內(nèi)碘造影劑進(jìn)行放射學(xué)檢查血管內(nèi)使用碘造影劑檢查可能導(dǎo)致腎功能的急性改變，使正在使用二甲雙胍的患者發(fā)生乳酸性酸中毒。因此，計(jì)劃進(jìn)行這種檢查的患者，在進(jìn)行此操作之前或檢查時(shí)、以及檢查后48小時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用本品。只有在腎功能再評(píng)估結(jié)果證實(shí)腎功能正常時(shí)，才可再次使用。
缺氧狀態(tài)
心血管衰竭(休克)、急性充血性心力衰竭、急性心肌梗死、或其他以低氧血癥為特征的情況可伴發(fā)乳酸性酸中毒，也可引起腎前性氮質(zhì)血癥。接受本品治療的患者出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即停藥。
超敏反應(yīng)
在本品上市后使用的過(guò)程中已有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)報(bào)告，包括速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫以及剝脫性皮膚損害。這些反應(yīng)出現(xiàn)在本品治療后的最初3個(gè)月內(nèi)，有些報(bào)告發(fā)生在首劑給藥后。如疑有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)，則停止使用本品，評(píng)估是否還存在其他可能的原因，并改用別的糖尿病治療方案(參見(jiàn)不良反應(yīng))。
在使用別的二肽基肽酶-4(DPP4)抑制劑出現(xiàn)血管性水腫的患者中使用本品應(yīng)謹(jǐn)慎。因?yàn)樯形创_定這類患者使用本品是否易發(fā)生血管性水腫。
大血管風(fēng)險(xiǎn)終點(diǎn)事件研究
目前尚無(wú)結(jié)論性的臨床研究證明本品或其他任何糖尿病治療藥物可降低大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

孕婦 B類
目前還沒(méi)有關(guān)于妊娠婦女使用本品或其所含成分的充分對(duì)照研究。因?yàn)閯?dòng)物生殖研究并不總能預(yù)示人的結(jié)果，因此和其它抗糖尿病藥物一樣，只有在明確需要時(shí)才能在妊娠期使用本品。妊娠大鼠與兔器官形成期合并給予沙格列汀和二甲雙胍，兩種動(dòng)物中均未見(jiàn)
胚胎死亡和致畸性；妊娠大鼠中的劑量達(dá)到系統(tǒng)暴露量(AUC)為最大推薦人用劑量(MRHD；沙格列汀5mg，二甲雙胍2000mg)時(shí)100倍和10倍，妊娠兔中劑量達(dá)到AUC為MRHD的249倍和1.1倍。大鼠中可見(jiàn)輕微發(fā)育毒性，肋骨波形發(fā)生率增加，同時(shí)可見(jiàn)母體毒性，表現(xiàn)為試驗(yàn)過(guò)程中體重降低11％～17％和攝食量降低。兔中有12/30只母體動(dòng)物對(duì)合并給藥耐受性較差，導(dǎo)致動(dòng)物死亡、瀕死或流產(chǎn)。但是對(duì)于有可評(píng)估窩仔的存活母體動(dòng)物，母體毒性僅可見(jiàn)妊娠第21-29天體重輕微降低，伴隨的發(fā)育毒性為胎仔體重降低7％以及胎仔舌骨骨化延遲
沙格列汀
妊娠大鼠和兔器官形成期給予沙格列汀未見(jiàn)致畸性。兔在劑量為240mg/kg(分別約為 MRHD 沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的 1503 倍和 66 倍)時(shí)可見(jiàn)盆骨骨化不全；在暴露量達(dá)到 MRHD 沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的7986 和 328 倍時(shí)可見(jiàn)母體毒性和胎仔體重降低。在母體毒性劑量 200mg/kg(約為MRHD 的 1432 倍和 992 倍)時(shí)可見(jiàn)骨骼變異。
大鼠妊娠第 6-20 天給予沙格列汀，在母體毒性劑量時(shí)可見(jiàn)子代雄性和雌性動(dòng)物體重降低(暴露量≥MRHD 沙格列汀及其代謝產(chǎn)物暴露量的 1629 倍和 53 倍)。
各劑量組子代大鼠未見(jiàn)功能性或行為異常。
懷孕大鼠給藥后，沙格列汀可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。
鹽酸二甲雙胍
二甲雙胍高達(dá)600mg/kg/天的劑量時(shí)，大鼠和兔中未發(fā)生畸胎。如果按照體表面積計(jì)算，則大鼠和兔的藥物劑量分別是人類每日劑量2000mg的2倍和6倍。胎兒藥物濃度的測(cè)量結(jié)果表明存在針對(duì)二甲雙胍的部分胎盤(pán)屏障。
哺乳期婦女
目前還沒(méi)有對(duì)哺乳期動(dòng)物進(jìn)行過(guò)關(guān)于本品的研究。在使用單個(gè)成分所進(jìn)行的研究中，沙格列汀和二甲雙胍都可以經(jīng)哺乳期大鼠乳汁分泌。目前尚不清楚沙格 列汀或二甲雙胍是否會(huì)通過(guò)人母乳分泌。由于很多藥物都通過(guò)人母乳分泌，因此，哺乳期婦女使用時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

本品
老年患者更易發(fā)生腎功能減退。因?yàn)槎纂p胍禁用于腎功能損害的患者，所以要密切監(jiān)測(cè)老年人的腎功能，且隨年齡增長(zhǎng)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，乳酸性酸中毒, 腎功能評(píng)估和藥代動(dòng)力學(xué))。
沙格列汀
6 項(xiàng)雙盲、對(duì)照的沙格列汀安全性和有效性臨床試驗(yàn)中，共 4148 例隨機(jī)患者參與，其中 634(15.3％)例患者年齡≥65 周歲，59(1.4％)例年齡≥75 周歲?！?5歲患者和年輕患者之間的安全性或有效性沒(méi)有總體差異。此臨床試驗(yàn)尚未確定老
人和年輕人對(duì)藥物反應(yīng)的差異，因此不能排除一些更年長(zhǎng)患者可能對(duì)藥物反應(yīng)更靈敏的可能。
鹽酸二甲雙胍
二甲雙胍對(duì)照臨床研究未包含有足夠數(shù)量的老年患者，因此無(wú)法衡量老年患者對(duì)藥物的反應(yīng)是否與年輕患者不同，盡管從其他已經(jīng)取得的臨床報(bào)道來(lái)看尚未發(fā)現(xiàn)老年患者與年輕患者之間具有反應(yīng)性差異。已知二甲雙胍主要由腎臟排泄。
因?yàn)槟I功能損害患者使用二甲雙胍時(shí)乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)更高，所以本品僅用于腎功能正常的患者。由于高齡患者可能出現(xiàn)腎功能減退，所以二甲雙胍的開(kāi)始劑量及維持劑量都應(yīng)保守。任何劑量調(diào)整都應(yīng)基于腎功能仔細(xì)評(píng)估(參見(jiàn)禁忌、注意事項(xiàng)，腎功能評(píng)估和藥代動(dòng)力學(xué))。

CYP3A4/5酶強(qiáng)效抑制劑
沙格列汀
酮康唑顯著提高沙格列汀的暴露量。應(yīng)用其他CYP3A4/5強(qiáng)抑制劑(如阿扎那韋、克拉霉素、茚地那韋、伊曲康唑、奈法唑酮、奈非那韋、利托那韋、沙奎那 韋和泰利霉素)也如預(yù)期所料提高了沙格列汀的血漿藥物濃度。與CYP3A4/5強(qiáng)抑制劑合用時(shí)，應(yīng)將沙格列汀劑量限制在2.5mg(參見(jiàn)用法用量，強(qiáng)效細(xì)胞色素CYP3A4/5抑制劑和藥代動(dòng)力學(xué))。
陽(yáng)離子藥物
鹽酸二甲雙胍
通過(guò)腎小管分泌系統(tǒng)清除的陽(yáng)離子藥物(如阿米洛利、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐或萬(wàn)古霉素)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)共同的腎小管運(yùn)輸系統(tǒng)，在理論上具有與二甲雙胍發(fā)生相互作用的可能性。在健康志愿者中發(fā)現(xiàn)了二甲雙胍與口服西咪替丁之間的相互作用。盡管這些相互作用仍是理論上的(除西咪替丁外)，但是，對(duì)使用經(jīng)近曲小管分泌排泄的陽(yáng)離子藥物的患者，建議對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)，并調(diào)整本品和/或伴隨藥物的劑量。
與其它藥物合用
鹽酸二甲雙胍
有些藥物可能易導(dǎo)致高血糖，并可能導(dǎo)致血糖水平不受控。這些藥物包括噻嗪類及其它利尿藥、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺類藥物、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經(jīng)藥物、鈣通道阻滯劑和異煙肼。當(dāng)對(duì)使用本品的患者給予這些藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察患者有否血糖失控。當(dāng)使用本品的患者停用這些藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察患者是否發(fā)生低血糖。

尚未進(jìn)行本品(沙格列汀二甲雙胍緩釋)臨床有效性或安全性研究，分析此藥對(duì)糖化血紅蛋白(A1C)降低的影響。一項(xiàng)在健康受試者中開(kāi)展的生物等效性研究表明，本品與同時(shí)給予沙格列汀和鹽酸二甲雙胍緩釋劑具有生物等效性；但是尚未進(jìn)行本品與同時(shí)給予沙格列汀和鹽酸二甲雙胍緩釋劑的相對(duì)生物利用度研究。
鹽酸二甲雙胍緩釋劑與鹽酸二甲雙胍速釋劑的吸收程度相似(用AUC測(cè)定)，而緩釋劑的血峰濃度比相同劑量的速釋劑低約20％。
一項(xiàng)為期24周、雙盲、隨機(jī)分組研究中，接受二甲雙胍速釋劑500mg每日兩次治療至少8周的患者，被隨機(jī)分組繼續(xù)治療，即使用二甲雙胍速釋劑500mg每日兩次或二甲雙胍緩釋劑1000mg每日一次或1500mg每日一次。糖化血紅蛋白自基線至第24周的平均變化是二甲雙胍速釋劑組0.1％(95％可信性區(qū)間0％、0.3％)、1000mg
二甲雙胍緩釋劑組0.3％(95％可信性區(qū)間0.1％、0.4％)、以及1500mg二甲雙胍緩釋劑組0.1％(95％可信性區(qū)間0％、0.3％)。此研究結(jié)果顯示，正在使用二甲雙胍速釋劑的患者可安全地改為二甲雙胍緩釋劑每日一次，每日總劑量相同，最大劑量達(dá)2000mg每日一次。從二甲雙胍速釋劑改用二甲雙胍緩釋劑后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖控制并作相應(yīng)的劑量調(diào)整。
在亞洲人群開(kāi)展了沙格列汀與二甲雙胍聯(lián)合治療的試驗(yàn)。
聯(lián)合二甲雙胍治療
共有743例2型糖尿病患者參與了這項(xiàng)為期24周的、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，目的是評(píng)價(jià)單用二甲雙胍治療而血糖控制不佳(7％≤HbA1c≤10％)的患者沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍較二甲雙胍單藥治療的安全性和有效性。符合入選資格的患者必須服用穩(wěn)定劑量(1500～2550mg/天)的二甲雙胍至少8周。
符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，首先經(jīng)歷2周飲食控制、鍛煉和安慰劑的單盲導(dǎo)入期，導(dǎo)入期內(nèi)患者繼續(xù)接受研究前所服劑量(達(dá)到2500mg/天)的二甲雙胍治療。導(dǎo)入期完成后，合格患者被隨機(jī)分配到沙格列汀2.5mg組、5mg組、10mg組或安慰劑組，各組患者同時(shí)給予當(dāng)前劑量開(kāi)放標(biāo)簽的二甲雙胍治療。試驗(yàn)期間，未達(dá)到規(guī)定血糖標(biāo)準(zhǔn)的患者在現(xiàn)有的研究用藥基礎(chǔ)上加用吡格列酮進(jìn)行補(bǔ)救治療。不允許調(diào)整沙格列汀和二甲雙胍給藥劑量。
與安慰劑聯(lián)合二甲雙胍相比，沙格列汀2.5mg、5mg聯(lián)合二甲雙胍治療后HbA1c、FPG、PPG指標(biāo)均發(fā)生顯著變化(表3)。隨時(shí)間變化及終點(diǎn)時(shí)平均HbA1c變化值見(jiàn)圖1。由于血糖控制不佳而中斷治療或需要接受補(bǔ)救治療以達(dá)到規(guī)定血糖標(biāo)準(zhǔn)的患者比例，在沙格列汀2.5mg聯(lián)合二甲雙胍治療組中為15％，沙格列汀5mg
聯(lián)合二甲雙胍治療組為13％，安慰劑聯(lián)合二甲雙胍組為27％。
表 3: 2 型糖尿病患者接受二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀治療的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，第24 周時(shí)的血糖參數(shù)*
圖1: 二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀治療的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，HbA1c較基線的平均變化* *
包括帶有基線和第24周數(shù)據(jù)的患者
24 周(LOCF)包括了吡格列酮補(bǔ)救治療前的最后一次觀測(cè)值的意向治療人群。較基線平均變化是根據(jù)基線值校正的。
亞洲人群沙格列汀 5mg 聯(lián)合二甲雙胍治療試驗(yàn)是一項(xiàng)為期 24 周、國(guó)際多中心、隨機(jī)雙盲、平行、安慰劑對(duì)照的 3 期研究，旨在飲食控制和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上使用二甲雙胍治療后血糖控制不佳的成人2型糖尿病受試者中評(píng)估沙格列汀5mg聯(lián)合二甲雙胍的療效和安全性，包括入選階段、2 周安慰劑導(dǎo)入期和 24 周隨機(jī)治療期。本研究同時(shí)在中國(guó)(21 家)、印度(7 家)和韓國(guó)(12 家)共 40 家中心進(jìn)行。
共有 593 例在飲食控制和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上使用二甲雙胍治療后血糖控制不佳的成人 2 型糖尿病受試者((7.0％≤HbA1c≤10％))進(jìn)入導(dǎo)入期，其中 570 例受試者隨機(jī)分配至沙格列汀 二甲雙胍組(n=283)或安慰劑 二甲雙胍組(n=287)，要求受試者在入組前使用穩(wěn)定劑量的二甲雙胍日劑量≥1500mg 治療至少 8 周。
符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試者進(jìn)入 2 周飲食運(yùn)動(dòng)控制的安慰劑單盲導(dǎo)入期，此期間受試者接受 1500mg 至 3000mg 的開(kāi)放性二甲雙胍治療(中國(guó)受試者的最大劑量為2500mg)。導(dǎo)入期后，符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者在目前開(kāi)放標(biāo)簽的二甲雙胍治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受 5mg 沙格列汀或安慰劑。二甲雙胍的劑量不允許調(diào)整。
一天一次5mg沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療與安慰劑聯(lián)合二甲雙胍相比可顯著改善HbA1c，F(xiàn)PG和PPG(表4)，在雙盲期間因血糖未得到控制的受試者比例在沙格列汀5mg 二甲雙胍組為 1％，安慰劑 二甲雙胍組為4％。
表4 亞洲人群中2型糖尿病患者接受二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀治療的安慰劑對(duì)照研究，第24周時(shí)的血糖參數(shù)(LOCF)(全分析集)
在亞洲人群的二甲雙胍聯(lián)合研究中， 在亞洲人群的二甲雙胍聯(lián)合研究中， 在亞洲人群的二甲雙胍聯(lián)合研究中， 24 周隨機(jī)治療期間，沙格列汀 周隨機(jī)治療期間，沙格列汀 二甲雙 胍組和安慰劑 二甲雙胍組報(bào)告的不良事件受試者比例相似，分別為 二甲雙胍組報(bào)告的不良事件受試者比例相似，分別為 43.8％ 和 41.5％。

藥理作用
本品為沙格列汀和二甲雙胍組成的復(fù)方制劑。
沙格列汀是二肽基肽酶4(DPP4)競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，它可以降低腸促胰島激素的失活速率，使其在血液中的濃度增高，從而以葡萄糖依賴性的方式減少2型糖尿病患者空腹和餐后的血糖濃度。餐后，從小腸釋放到血液中的腸促胰島激素，如 胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素肽(GIP)濃度升高，這些激素可促進(jìn)胰腺β細(xì)胞以葡萄糖依賴性的方式釋放胰島素，DPP4會(huì)在幾分鐘內(nèi)使其作用失活。GLP-1還可抑制胰腺α細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生。
2型糖尿病患者的GLP-1濃度下降，但GLP-1的腸促胰島效應(yīng)仍存在。
二甲雙胍
二甲雙胍為改善2型糖尿病患者糖耐量狀況的抗高血糖藥，不僅降低基礎(chǔ)血糖，也降低餐后血糖?？梢种聘翁窃漠惿?，減少小腸吸收葡萄糖，并通過(guò)增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性。二甲雙胍除特殊情況外，一般不會(huì)引起2型糖尿病患者和正常人發(fā)生低血糖，也不會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥。二甲雙胍治療雖可降低空腹胰島素水平和全天胰島素反應(yīng)，但通常胰島素分泌沒(méi)有變化。
毒理研究
生殖毒性
妊娠大鼠與兔器官形成期合并給予沙格列汀和二甲雙胍，兩種動(dòng)物中均未見(jiàn)胚胎死亡和致畸性；妊娠大鼠中的劑量達(dá)到系統(tǒng)暴露量(AUC)為最大推薦人用劑量(MRHD；沙格列汀5mg，二甲雙胍2000mg)時(shí)100倍和10倍，妊娠兔中劑量達(dá)到AUC為MRHD的249倍和1.1倍。大鼠中可見(jiàn)輕微發(fā)育毒性，肋骨波形發(fā)生率增加，同時(shí)可見(jiàn)母體毒性，表現(xiàn)為試驗(yàn)過(guò)程中體重降低11％～17％和攝食量降低。
兔中有12/30只母體動(dòng)物對(duì)合并給藥耐受性較差，導(dǎo)致動(dòng)物死亡、瀕死或流產(chǎn)。但是對(duì)于有可評(píng)估窩仔的存活母體動(dòng)物，母體毒性僅可見(jiàn)妊娠第21-29天體重輕微降低，伴隨的發(fā)育毒性為胎仔體重降低7％以及胎仔舌骨骨化延遲下列數(shù)據(jù)分別來(lái)自復(fù)方中單一成分各自的研究結(jié)果。
沙格列汀
遺傳毒性：沙格列汀Ames試驗(yàn)、體外人白細(xì)胞細(xì)胞遺傳學(xué)試驗(yàn)、大鼠微核試驗(yàn)、大鼠DNA修復(fù)研究以及大鼠外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)結(jié)果均為陰性。
沙格列汀主要代謝物(BMS-510849)Ames細(xì)菌試驗(yàn)結(jié)果陰性。
生殖毒性：在大鼠生殖研究中，雄性大鼠從交配前開(kāi)始經(jīng)口給予沙格列汀2 周，交配期也持續(xù)給沙格列汀直到按計(jì)劃處死，總共約為 4 周。雌性大鼠自交配前至懷孕第 7 天，經(jīng)口給予沙格列汀 2 周。在暴露量(以 AUC 計(jì))約為 MRHD 的603 倍(雄性)和 776 倍(雌性)劑量，未觀察到沙格列汀對(duì)生殖的不良影響。在引 起母體毒性更高劑量(約為 MRHD 的 2069 倍和 6138 倍)時(shí)胎仔骨吸收增加。MRHD的 6138 倍劑量下，大鼠的動(dòng)情周期延長(zhǎng)、生殖力降低、黃體數(shù)和植入減少。
妊娠大鼠和兔器官形成期給予沙格列汀未見(jiàn)致畸性。兔在劑量為240mg/kg(分別約為 MRHD 沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的 1503 倍和 66 倍)時(shí)可見(jiàn)盆骨骨化不全；在暴露量達(dá)到 MRHD 沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的7986 和 328 倍時(shí)可見(jiàn)母體毒性和胎仔體重降低。在母體毒性劑量 200mg/kg(約為MRHD 的 1432 倍和 992 倍)時(shí)可見(jiàn)骨骼變異。
大鼠妊娠第 6-20 天給予沙格列汀，在母體毒性劑量時(shí)可見(jiàn)子代雄性和雌性動(dòng)物體重降低(暴露量≥MRHD 沙格列汀及其代謝產(chǎn)物暴露量的 1629 倍和 53 倍)。
各劑量組子代大鼠未見(jiàn)功能性或行為異常。
致癌性：分別進(jìn)行了小鼠每日經(jīng)口給予沙格列汀 50、250 和 600mg/kg 兩年的致癌性研究，大鼠每日經(jīng)口給予沙格列汀 25、75、150 和 300mg/kg 兩年的致癌性研究，沙格列汀在最高試驗(yàn)劑量下都不會(huì)對(duì)小鼠或大鼠引起腫瘤。在小鼠中進(jìn)行評(píng)價(jià)的最高試驗(yàn)劑量約相當(dāng)于 MRHD 水平上人暴露值(以 AUC 計(jì))的 903 倍(雄性動(dòng)物)和 1210 倍(雌性動(dòng)物)。在大鼠中進(jìn)行評(píng)價(jià)的藥物暴露值約相當(dāng)于 MRHD水平上人暴露值(以 AUC 計(jì))的 370 倍(雄性動(dòng)物)和 2300 倍(雌性動(dòng)物)。
二甲雙胍
遺傳毒性：二甲雙胍Ames試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤細(xì)胞基因突變?cè)囼?yàn)、人淋巴細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)和小鼠體內(nèi)微核試驗(yàn)均呈陰性。
生殖毒性：給予二甲雙胍600mg/kg/日，雄性和雌性大鼠的生育能力均未見(jiàn)影響，此劑量按體表面積計(jì)算大約相當(dāng)于人類推薦每日最大用量的3倍。
致癌性：大鼠給予二甲雙胍900mg/kg/日104周，小鼠給予二甲雙胍1500mg/kg/日91周，按體表面積計(jì)算大約相當(dāng)于人類所推薦的每日最大用量2000mg的4倍。
小鼠和雄性大鼠未見(jiàn)腫瘤發(fā)生率增加，900mg/kg/日劑量下雌性大鼠可見(jiàn)良性泌尿系小息肉發(fā)生率增加。

本品低熱量飲食情況下，本品的生物等效性及食物效應(yīng)具有特點(diǎn)。低熱量飲食由324千卡食物成分組成，包括11.1％蛋白質(zhì)、10.5％脂肪及78.4％碳水化合物。健康 受試者的生物等效性研究證明，進(jìn)食條件下服用本品聯(lián)合片劑和相應(yīng)劑量的沙格列汀(安立澤?)和鹽酸二甲雙胍緩釋劑(格華止?)單藥片劑具有生物等效性。
沙格列汀
健康志愿者和 2 型糖尿病患者中，沙格列汀及其活性代謝物 5-羥基沙格列汀的藥代動(dòng)力學(xué)特性相似。在 2.5～400mg 劑量間，沙格列汀及其活性代謝物的血漿峰濃度(Cmax)和 AUC 值呈比例性增長(zhǎng)。健康志愿者單次口服 5mg 沙格列汀后，沙格列汀及其活性代謝物的平均血漿 AUC 值分別為 78ng?h/mL 和 214ng?h/mL，
對(duì)應(yīng)的 Cmax分別為 24ng/mL 和 47ng/mL。沙格列汀及其活性代謝物的 AUC 和 Cmax的平均變異性(％CV)均小于 25％。
任一試驗(yàn)劑量每日 1 次重復(fù)給藥后，無(wú)論是沙格列汀或其活性代謝物均未觀察到有明顯的蓄積作用。每日 1 次連續(xù)給予 14 天 2.5～400mg 的沙格列汀后，觀察到的沙格列汀及其活性代謝物的清除率不呈時(shí)間或劑量依賴性變化。
鹽酸二甲雙胍
在中位時(shí)間7小時(shí)(范圍4至8小時(shí))二甲雙胍緩釋劑達(dá)到Cmax。穩(wěn)態(tài)時(shí)，二甲雙胍緩釋劑在500至2000mg劑量范圍內(nèi)，其AUC和Cmax變化小于劑量比例變化。二甲雙胍緩釋劑反復(fù)給藥后，二甲雙胍不在血漿中累積。二甲雙胍原形經(jīng)尿液排泄，且不經(jīng)過(guò)肝臟代謝。二甲雙胍緩釋劑的血漿峰濃度大約比同劑量的二甲雙胍速釋劑低20％左右，但是二甲雙胍緩釋劑與二甲雙胍速釋劑之間藥物吸收程度(用AUC測(cè)定)相似。
吸收
沙格列汀
5mg 每日 1 次給藥后，沙格列汀的中位達(dá)峰時(shí)間(Tmax)為 2h，沙格列汀活性代謝物 Tmax為 4h。與空腹相比，高脂飲食后給藥能使沙格列汀的 Tmax延長(zhǎng)約 20min。
沙格列汀餐后給藥比空腹給藥的 AUC 值提高 27％。沙格列汀可與食物同時(shí)服用或分開(kāi)服用。本品給藥時(shí)，食物對(duì)沙格列汀藥物代謝動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。
鹽酸二甲雙胍
二甲雙胍緩釋劑單劑口服給藥后，達(dá)到Cmax的時(shí)間的中位數(shù)是7小時(shí)(范圍4~8小時(shí))。雖然進(jìn)食時(shí)服用二甲雙胍緩釋片可以使藥物的吸收程度(用AUC測(cè)定)增加約50％，但是食物對(duì)二甲雙胍的Cmax及Tmax無(wú)影響。高脂及低脂飲食對(duì)二甲雙胍緩釋劑的藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響相同。本品給藥時(shí)，食物對(duì)二甲雙胍的藥物代謝動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。
分布
沙格列汀 沙格列汀及其活性代謝物在體外人血漿中的蛋白結(jié)合率可忽略不計(jì)。因此，各種疾病狀態(tài)(如腎或肝功能不全)引起的血漿蛋白水平的改變不影響沙格列汀的分布。
鹽酸二甲雙胍
尚未進(jìn)行二甲雙胍緩釋劑藥物分布的研究。但是，單劑口服二甲雙胍速釋劑850mg后，表觀分布容積(V/F)平均為654±358 L。二甲雙胍與血漿蛋白的結(jié)合可以忽略不計(jì)，與磺脲類藥物不同.，后者的蛋白結(jié)合率為90％以上。二甲雙胍進(jìn)入紅細(xì)胞的量很可能與時(shí)間存在函數(shù)關(guān)系。二甲雙胍與血漿蛋白的結(jié)合量微不足道，因此與磺脲類藥物(與血漿蛋白的結(jié)合廣泛)比較，與蛋白結(jié)合率高的藥物如水楊酸鹽、磺胺類、氯霉素、丙磺舒發(fā)生相互作用的可能性較小。
代謝
沙格列汀
沙格列汀的代謝主要由細(xì)胞色素 P450 3A4/5(CYP3A4/5)介導(dǎo)。沙格列汀的主要代謝產(chǎn)物也是 DPP-4 抑制劑，其抑制活性作用是沙格列汀的二分之一。因此，CYP3A4/5 強(qiáng)抑制劑和強(qiáng)誘導(dǎo)劑能改變沙格列汀及其代謝物的藥代動(dòng)力學(xué)。(參見(jiàn)藥物相互作用，CYP3A4/5 酶強(qiáng)效抑制劑)
鹽酸二甲雙胍
健康受試者靜脈單劑給藥研究證明，二甲雙胍以原形從尿液排泄，不經(jīng)過(guò)肝臟進(jìn)行代謝(人體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)代謝產(chǎn)物)或經(jīng)膽汁進(jìn)行排泄。
尚未開(kāi)展二甲雙胍緩釋劑的代謝研究。
排泄
沙格列汀
沙格列汀通過(guò)腎和肝排泄。單次給予 50mg 14C-沙格列汀后，尿中排泄出的沙格列汀、沙格列汀活性代謝物、總放射性物分別為給藥劑量的 24％、36％和 75％。
沙格列汀的平均腎清除率(~230mL/min)大于平均腎小球?yàn)V過(guò)率(~120mL/min)，提示存在主動(dòng)的腎臟清除?？偣灿?22％的放射性物質(zhì)在糞便中回收，提示部分沙格列汀通過(guò)膽汁排泄和/或部分未吸收的藥物經(jīng)胃腸道排泄。健康志愿者單次口服沙格列汀 5mg 后，沙格列汀及其活性代謝物的平均血漿半衰期(t1/2)分別為 2.5h和 3.1h。
鹽酸二甲雙胍
鹽酸二甲雙胍腎臟清除率比肌酐清除率高大約3.5倍，這說(shuō)明腎小管分泌是二甲雙胍排泄的主要途徑。口服給藥后前24小時(shí)內(nèi)，大約90％的吸收藥物是經(jīng)腎 臟進(jìn)行排泄的，藥物的血漿清除半衰期約6.2小時(shí)。血液中藥物的清除半衰期大約是17.6小時(shí)，這提示紅細(xì)胞集塊可能是藥物分布的一個(gè)小室。
特殊人群
腎功能不全
本品
腎功能減退的患者(根據(jù)肌酐清除率)的二甲雙胍血漿和血液半衰期延長(zhǎng)，其腎臟清除率與肌酐清除率降低呈比例下降。腎功能損害患者使用二甲雙胍增加了乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。由于本品含有二甲雙胍，所以腎功能損害的患者禁用本品(參見(jiàn)禁忌和注意事項(xiàng)，腎功能評(píng)估)。
肝功能受損
未進(jìn)行肝功能損害患者二甲雙胍藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究。已有部分肝功能損害
患者使用二甲雙胍病例與乳酸性酸中毒有關(guān)。由于本品含有二甲雙胍，所以不建議肝功能損害的患者使用本品(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，肝功能受損)。
體重指數(shù)
沙格列汀
不推薦根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)調(diào)整用藥劑量。在群體藥代動(dòng)力學(xué)分析中BMI 不是沙格列汀或其代謝物表觀清除率的顯著協(xié)變量。
性別
沙格列汀
不推薦根據(jù)患者性別調(diào)整用藥劑量。男性和女性的沙格列汀藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯差異。與男性相比，女性暴露于活性代謝物的量高于男性約 25％，但是這種差異可能沒(méi)有臨床意義。在群體藥代動(dòng)力學(xué)分析中，性別不是沙格列汀或其代謝物表觀清除率的顯著協(xié)變量。
鹽酸二甲雙胍
當(dāng)按性別分析時(shí)，健康受試者與2型糖尿病患者之間的二甲雙胍藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯差異(男=19、女=16)。同樣地，在2型糖尿病患者對(duì)照臨床研究中，男性與女性中的二甲雙胍抗高血糖作用也相似。
老年人
沙格列汀
不推薦單純根據(jù)年齡調(diào)整用藥劑量。老年受試者(65～80 歲)沙格列汀的 Cmax和 AUC 幾何平均數(shù)值比年輕受試者(18～40 歲)分別升高了 23％和 59％。老年患者 和年輕患者在活性代謝物藥代動(dòng)力學(xué)上的差異大體反映了兩者對(duì)沙格列汀藥代動(dòng)力學(xué)的差異。年輕患者和老年患者在沙格列汀及其活性代謝物藥代動(dòng)力學(xué)上的差異，可能是由多種因素導(dǎo)致的，包括年齡增長(zhǎng)引起的腎功能和代謝能力的衰退。
在群體藥代動(dòng)力學(xué)分析中，年齡不是沙格列汀或其代謝物表觀清除率的顯著協(xié)變量。
鹽酸二甲雙胍
來(lái)自健康老年受試者的二甲雙胍對(duì)照藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究的有限資料提示，與年輕受試者比較，老年受試者的二甲雙胍總血漿清除率降低、半衰期延長(zhǎng)、最大血漿濃度(Cmax)升高。根據(jù)這些資料，似乎二甲雙胍藥物代謝動(dòng)力學(xué)隨年齡增長(zhǎng)變化的主要原因是腎功能的變化。
除非肌酐清除率測(cè)定證明腎功能正常，否則任何年齡的患者都不應(yīng)開(kāi)始使用本品(參見(jiàn)注意事項(xiàng)，乳酸性酸中毒, 腎功能評(píng)估)。
種族
沙格列汀
不推薦根據(jù)種族不同調(diào)整用藥劑量。群體藥代動(dòng)力學(xué)研究比較了沙格列汀及其活性代謝物在 309 例高加索人和 105 例非高加索人(包括 6 個(gè)種族)中的藥代動(dòng)力學(xué)特性。研究結(jié)果顯示，沙格列汀及其活性代謝物的藥代動(dòng)力學(xué)在兩個(gè)人群間無(wú)顯著差異。
鹽酸二甲雙胍
尚未進(jìn)行根據(jù)種族開(kāi)展的二甲雙胍藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)研究。2型糖尿病患者中開(kāi)展的二甲雙胍對(duì)照臨床研究中，白種人(249例)、黑種人(51例)、及拉美裔人(24例)的抗高血糖作用相似。
兒童
尚未在兒童患者中進(jìn)行本品的藥代動(dòng)力學(xué)研究。
藥物相互作用研究
尚未進(jìn)行與本品藥物代謝動(dòng)力學(xué)藥物相互作用的專門(mén)研究，雖然進(jìn)行了使用單一沙格列汀和二甲雙胍成分研究。
藥物相互作用的體外評(píng)估
在體外研究中，沙格列汀及其主要活性代謝物既不抑制 CYP1A2、2A6、2B6、2C9、2C19、2D6、2E1 或 3A4，也不誘導(dǎo) CYP1A2、2B6、2C9 或 3A4。因此，與經(jīng)這些酶代謝的藥物聯(lián)合使用時(shí)，沙格列汀及其主要代謝物可能不會(huì)改變這些藥物 的代謝清除率。沙格列汀是 P-糖蛋白的底物，但不是 P-糖蛋白的顯著抑制劑或誘導(dǎo)劑。
藥物相互作用的體內(nèi)測(cè)定

進(jìn)口藥品大包裝注冊(cè)證號(hào)：
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(I)：H20171049
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(II)：H20171050
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(III)：H20171051
進(jìn)口藥品小包裝注冊(cè)證號(hào)：
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(I)：H20170251, H20170252
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(II)：H20170253, H20170254
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(III)：H20170255, H20170256
分包裝批準(zhǔn)文號(hào)：
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(I)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171033
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(II)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171034
沙格列汀二甲雙胍緩釋片(III)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171032