文獻(xiàn)資料顯示，已在42000多例患者中對氯吡格雷的安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中9000例患者治療不少于1年。在CAPRIE，CURE，CLARITY和COMMIT中觀察到的臨床相關(guān)不良反應(yīng)將在以下進(jìn)行討論。在CAPRIE研究中，與阿司匹林325 mg/日相比，氯吡格雷75 mg/日的耐受性較好。在該研究中，氯吡格雷的總體耐受性與阿司匹林相似，與年齡、性別及種族無關(guān)。除臨床研究經(jīng)驗(yàn)外，還有不良反應(yīng)的自發(fā)報(bào)告。在臨床研究和上市報(bào)告中出血是最常見的不良反應(yīng)，常在治療的第一個(gè)月報(bào)告。
在CAPRIE研究，接受氯吡格雷或阿司匹林治療的患者，出血事件的總體發(fā)生率均為9.3％。氯吡格雷嚴(yán)重事件發(fā)生率與阿司匹林相似。在CURE研究中，在外科手術(shù)前停藥5天以上的患者，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生大出血的不多。在搭橋術(shù)的5天內(nèi)，繼續(xù)接受治療的患者，氯吡格雷 阿司匹林、安慰劑 阿司匹林的事件發(fā)生率分別為9.6％、6.3％。在CLARITY中，與安慰劑＋阿司匹林相比，氯吡格雷＋阿司匹林導(dǎo)致總體出血增加。大出血發(fā)生率兩組相似。在按基線特征、纖溶劑類型或有無肝素治療劃分的各亞組中情況一致。在COMMIT中，非顱內(nèi)大出血和顱內(nèi)出血的總體比率較低，且兩組中較為相似。
臨床研究及自發(fā)的不良反應(yīng)報(bào)告見下表。不良反應(yīng)的發(fā)生率定義為：常見（≥1/100，＜1/10）；不常見（≥1/1000，＜1/100）；罕見（≥1/10000至＜1/1000）；非常罕見（＜1/10000）。在每個(gè)器官分組中，藥物不良反應(yīng)按嚴(yán)重程度遞減排序。

出血及血液學(xué)異常：由于出血和血液學(xué)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，在治療過程中一旦出現(xiàn)出血的臨床癥狀，就應(yīng)立即考慮進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或其它適當(dāng)?shù)臋z查。與其它抗血小板藥物一樣，因創(chuàng)傷、外科手術(shù)或其它病理狀態(tài)使出血危險(xiǎn)性增加的病人和接受阿司匹林、非甾體抗炎藥、肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa（GP IIb/IIIa）拮抗劑或溶栓藥物治療病人應(yīng)慎用氯吡格雷，病人應(yīng)密切隨訪，注意出血包括隱性出血的任何體征，特別是在治療的最初幾周和或心臟介入治療、外科手術(shù)之后。因可能使出血加重，不推薦氯吡格雷與華法林合用。
在需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者，如抗血小板治療并非必須，則應(yīng)在術(shù)前7天停用氯吡格雷。在安排任何手術(shù)前和服用任何新藥前，病人應(yīng)告知醫(yī)生，他們正在服用氯吡格雷。氯吡格雷延長出血時(shí)間，患有出血性疾病（特別是胃腸、眼內(nèi)疾?。┑幕颊呱饔?。
應(yīng)告訴患者，當(dāng)他們服用氯吡格雷（單用或與阿司匹林合用）時(shí)止血時(shí)間可能比往常長，同時(shí)病人應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告異常出血情況（部位和出血時(shí)間）。
停藥：應(yīng)避免中斷治療，如果必須停用氯吡格雷，需盡早恢復(fù)用藥。過早停用氯吡格雷可能導(dǎo)致心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。
血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：應(yīng)用氯吡格雷后極少出現(xiàn)血栓性血小板減少性紫癜（TTP），有時(shí)在短時(shí)間（＜2周）用藥后出現(xiàn)。TTP可能威脅病人的生命。其特征為血小板減少、微血管病性溶血性貧血，伴有神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)、腎功能損害或發(fā)熱。TTP是一種需要緊急治療的情況，包括進(jìn)行血漿置換。
近期缺血性卒中：再次發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)較高的近期短暫性缺陷事件發(fā)作或缺血性卒中的患者，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥沒有顯示出比單用氯吡格雷更有效，然而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于缺血性卒中缺乏數(shù)據(jù)，在急性缺血性卒中發(fā)作后7天內(nèi)不推薦使用氯吡格雷。
遺傳藥理學(xué)：細(xì)胞色素P4502c19（CYP2C19）慢代謝者中，服用推薦劑量的氯吡格雷其活性代謝物的血藥濃度降低，抗血小板作用降低。已有檢測患者CYP2C19基因型的方法。由于氯吡格雷部分地通過CYP2C19代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平。藥物相互作用的臨床相關(guān)意義尚不能確定。不推薦使用強(qiáng)效或中度CYP2C19抑制劑。
腎功能損害：腎功能損害患者應(yīng)用氯吡格雷的經(jīng)驗(yàn)有限，所以，這些患者應(yīng)慎用氯吡格雷。
肝功能損害：對于可能有出血傾向的中度肝臟疾病患者，由于對這類病人使用氯吡格雷的經(jīng)驗(yàn)有限，因此在這類患者中應(yīng)慎用氯吡格雷。

口服抗凝藥：因能增加出血強(qiáng)度，不提倡氯吡格雷與口服抗凝藥合用。盡管每天服用75mg氯吡格雷不會(huì)改變長期接受華法林治療的患者的S-華法林的藥代動(dòng)力學(xué)或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，由于各自獨(dú)立抑制止血過程，華法林與氯吡格雷聯(lián)合使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑 ：應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用氯吡格雷和糖蛋白Ib/IIIa拮抗劑。
乙酰水楊酸（阿司匹林）：阿司匹林不改變氯吡格雷對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增強(qiáng)阿司匹林對膠原誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用。然而，合用阿司匹林500 mg，一天服用兩次，使用一天，并不顯著增長氯吡格雷引起的出血時(shí)間延長。氯吡格雷與阿司匹林之間可能存在藥效學(xué)相互作用，使出血危險(xiǎn)性增加，所以，兩藥合用時(shí)應(yīng)注意觀察（見注意事項(xiàng)）。然而，已有氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用1年以上者（見藥理特性）。
肝素：在健康志愿者進(jìn)行的研究顯示，氯吡格雷不改變肝素對凝血的作用，不必改變肝素的劑量。合用肝素不影響氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷與肝素之間可能存在藥效學(xué)相互作用，使出血危險(xiǎn)性增加，所以，兩藥合用時(shí)應(yīng)注意觀察（見注意事項(xiàng)）。
溶栓藥物 ：在近期心肌梗死的病人中，對氯吡格雷，rt-PA和肝素聯(lián)合用藥的安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。臨床出血的發(fā)生率與rt-PA、肝素和阿司匹林聯(lián)合用藥者相似。（見[不良反應(yīng)]）
非甾體抗炎藥（NSAIDs）：一項(xiàng)在健康志愿者進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中，氯吡格雷與萘普生合用使胃腸道隱性出血增加。由于缺少氯吡格雷與其他非甾體抗炎藥相互作用的研究，所以，是否同所有非甾體抗炎藥合用均會(huì)增加胃腸道出血的危險(xiǎn)性事件尚不清楚。因此，非甾體抗炎藥包括Cox-2抑制劑和氯吡格雷合用時(shí)應(yīng)特別小心（見注意事項(xiàng)）。
其它聯(lián)合治療：由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氮毗格雷活性代謝物水平的降低，藥物相互作用的臨床相關(guān)意義尚不能確定。不推薦與抑制CYP2C19的藥物（如奧美拉唑）聯(lián)用。（參見[注意事項(xiàng)]和[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
抑制CYP2C19的藥物包括奧美拉唑，埃索美拉唑，氟伏沙明，氟西汀，嗎氯貝胺，伏立康唑，氟康唑，氯芐匹啶，環(huán)丙沙星，西咪替丁，卡馬西平，奧卡西平，氯霉素。
質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時(shí)服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45％（負(fù)荷劑量）和40％（維持劑量）。這種血藥濃度下可導(dǎo)致血小板聚集抑制率分別降低39％（負(fù)荷劑量）和21％（維持劑量）。埃索美拉唑與氯吡格雷可能會(huì)產(chǎn)生類似的相互作用。關(guān)于藥代動(dòng)力學(xué)（PK）/藥效學(xué)（PD）相互作用在主要心血管事件等臨床結(jié)局方面的影響，觀察性研究和臨床研究結(jié)果存在不一致性。不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯(lián)合使用（參見[注意事項(xiàng)]）。
泮托拉唑、蘭索拉唑與氯吡格雷聯(lián)用后，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。聯(lián)合使用泮托拉唑80mg每日一次，氯吡格雷活性代謝物的血漿濃度分別下降了20％（負(fù)荷劑量）和14％（維持劑量），并分別伴有15％和11％的平均血小板聚集抑制率的下降。這些結(jié)果提示氯吡格雷可以與泮托拉唑聯(lián)合給藥。
沒有證據(jù)顯示其他抑制胃酸分泌藥物如H2阻滯劑（不包括CYP2C19抑制劑西咪替?。┗蚩顾釀└蓴_氯吡格雷抗血小板活性。
其他藥物：通過其它大量的臨床研究，對氯吡格雷與其它合用藥物的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)相互作用進(jìn)行研究。氯吡格雷與阿替洛爾、硝苯地平單藥或同時(shí)合用時(shí)，未出現(xiàn)有臨床意義的藥效學(xué)相互作用。此外，氯毗格雷與苯巴比妥、西咪替丁、雌二醇合用對氯吡格雷的藥效學(xué)活性無顯著影響。
氯吡格雷不改變地高辛或茶堿的藥代動(dòng)力學(xué)。制酸劑不改變氯吡格雷的吸收程度。
CAPRIE研究資料表明，苯妥英、甲苯磺丁脲可安全地與氯吡格雷合用。
除上述明確的藥物相互作用信息外，對動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者常用藥物與氯吡格雷的相互作用進(jìn)行了研究。然而，在臨床試驗(yàn)中，患者在服用氯吡格雷的同時(shí)接受多種伴隨藥物，包括利尿藥、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、降脂藥、冠狀血管擴(kuò)張劑、抗糖尿病藥物（包括胰島素）、抗癲癇藥、激素替代治療和GP IIb/IIIa受體拮抗劑，未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的不良相互作用。

藥效學(xué)特性：藥物治療分類：血小板聚集抑制劑，不包括肝素，ATC編號(hào);BO1AC-04
氯吡格雷是前體藥物，其代謝產(chǎn)物之一是血小板聚集抑制劑。氯吡格雷必須通過CPY450酶代謝，生成能抑制血小板聚集的活性代謝物。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性的抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7-10天）受到影響，而血小板正常功能的恢復(fù)速率同血小板的更新一致。通過阻斷釋放的ADP誘導(dǎo)的血小板活化聚集途徑也可抑制除ADP以外的其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。
由于活性代謝物通過CYP450酶形成，部分CYP450酶是多態(tài)性的或受其他藥物抑制，因此不是所有患者都將獲得充分的血小板抑制。氯吡格雷75 mg，每日一次重復(fù)給藥，從第一天開始明顯抑制 ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集，抑制作用逐步增強(qiáng)并在3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。在穩(wěn)態(tài)時(shí)，每天服用氯吡格雷75 mg的平均抑制水平為40％-60％，一般在中止治療后5天內(nèi)血小板聚集和出血時(shí)間逐漸回到基線水平。
毒理學(xué)研究 ：在大鼠和狒狒進(jìn)行的臨床前研究中，最常見的反應(yīng)為肝臟變化。這些肝臟變化是由于藥品對肝代謝酶影響的結(jié)果，給藥劑量為人體服用75 mg/天氯吡格雷獲得暴露量的25倍。人體接受治療劑量的氯吡格雷對肝臟代謝酶沒有作用。
大鼠和狒狒服用非常高劑量氯吡格雷，對胃耐受性有影響（胃炎，胃潰瘍和/或嘔吐）。
以每天高達(dá)77 mg/kg的劑量，小鼠服用78周，大鼠服用104周的氯吡格雷沒有發(fā)現(xiàn)致癌的證據(jù)。此劑量的血藥濃度較人類的推薦劑量（每天75 mg）大25倍。
經(jīng)過一系列體內(nèi)和體外試驗(yàn)證實(shí)氯吡格雷無基因毒性作用。
氯吡格雷對雌性大鼠和雄性大鼠的生育能力沒有影響，對大鼠和兔子均無致畸作用。哺乳大鼠服用氯吡格雷可輕微延緩幼仔的發(fā)育。
藥代動(dòng)力學(xué)研究表明氯吡格雷和/或其代謝物從乳汁中排泄。因此，不排除氯吡格雷有直接（輕微毒性）或間接（味道不好）作用。

吸收：每天單次和多次口服75mg，氯吡格雷吸收迅速。原型化合物的氯吡格雷平均血漿濃度在給藥后大約45分鐘達(dá)到高峰（單次口服75mg后大約為2.2-2.5ng/ml）。根據(jù)尿液中氯吡格雷代謝物排泄量計(jì)算，至少有50％藥物被吸收。
分布：體外試驗(yàn)顯示，氯吡格雷及其主要循環(huán)代謝物（無活性）與人血漿蛋白呈可逆性結(jié)合（分別為98％和94％），在很廣的濃度范圍內(nèi)為非飽和狀態(tài)。
代謝：氯吡格雷主要由肝臟代謝。氯吡格雷的體內(nèi)和體外代謝通過兩條主要代謝途徑進(jìn)行：一條途徑由酯酶介導(dǎo)，通過水解作用代謝為無活性的酸衍生物（85％的循環(huán)代謝物），另一條途徑由多種細(xì)胞色素P450介導(dǎo)。氯吡格雷首先被代謝為2-氧基-氯吡格雷中間代謝物。2-氧基-氯吡格雷中間代謝物隨后被代謝形成活性代謝物，即氯吡格雷硫醇衍生物。在體外，該代謝途徑由CYP3A4、CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6介導(dǎo)。在體外被分類的活性硫醇衍生物迅速且不可逆地與血小板受體相結(jié)合，從而抑制血小板聚集。
單次300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量給藥后活性代謝產(chǎn)物的Cmax是75mg維持劑量給藥4天后的二倍。Cmax約出現(xiàn)于給藥后30至60分鐘。
消除：人體口服14C標(biāo)記的氯吡格雷以后，在120小時(shí)內(nèi)約50％由尿液排出，約46％由糞便排出。單劑量口服氯吡格雷75mg后，氯吡格雷的半衰期為6小時(shí)，活性代謝產(chǎn)物的半衰期約為30分鐘。單次和重復(fù)給藥后，循環(huán)中主要代謝產(chǎn)物（無活性）的消除半衰期為8小時(shí)。
遺傳藥理學(xué)：CYP2C19參與活性代謝產(chǎn)物和中間代謝產(chǎn)物2-氧-氯吡格雷的形成。氯吡格雷活性代謝物的藥代動(dòng)力學(xué)和抗血小板作用（后者通過體外測定血小板聚集率來衡量）隨著CYP2C19基因型的不同而有差異。 CYP2C19*1等位基因與完整的功能代謝型相對應(yīng)，而CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因則為功能缺失。CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因在白人中占慢性代謝型等位基因的85％，在亞洲人中占99％。其他與慢代謝型有關(guān)的等位基因包括CYP2C19*4、*5、*6、*7和*8，但這些更少見。慢代謝型患者攜帶兩個(gè)如上所述的功能缺失型等位基因。已報(bào)告的CYP2C19慢代謝基因型的分布頻率分布為白人約2％，黑人約4％，中國人約14％?，F(xiàn)存檢測患者CYP2C19基因型的方法。
在一項(xiàng)40名健康受試者中進(jìn)行的交叉試驗(yàn)中，共設(shè)4個(gè)CYP2C19代謝型受試者組（超快代謝、快代謝、中間代謝、慢代謝），每組各納入10名受試者，評(píng)價(jià)各組受試者的藥代動(dòng)力學(xué)特征和抗血小板功能，給藥方案如下：首劑300mg及隨后75mg/天；首劑600mg及隨后150mg/天；兩種方案的給藥時(shí)間均共計(jì)5天（穩(wěn)態(tài)）。在超快、快和中間代謝型受試者之間沒有觀察到氯吡格雷活性代謝物血藥濃度和平均血小板聚集抑制率（IPA）數(shù)據(jù)的明顯差異。慢代謝者中的活性代謝血藥濃度比快代謝者低63-71％。在以300mg/75mg方案給藥后，慢代謝者中的抗血小板作用降低，其平均IPA（5μMADP）為24％（24小時(shí)）和37％（第5天），而快代謝中的IPA為39％（24小時(shí)）和58％（第5天），中間代謝者中的IPA為37％（24小時(shí)）和60％（第5天）。接受600mg/150mg給藥方案的慢代謝型受試者，活性代謝物血藥濃度高于300mg/75mg給藥方案。此外，接受600mg/150mg給藥方案的受試者IPA為32％（24小時(shí)）和61％（第5天），高于接受300mg/75mg給藥方案慢代謝型受試者的數(shù)值。在接受600mg/150mg的慢代謝型受試者，測定其活性代謝產(chǎn)物血藥濃度和IPA數(shù)值，可達(dá)到接受300mg/75mg的其他代謝型受試者的水平。目前對于慢代謝型患者，尚缺乏臨床終點(diǎn)研究以幫助確定該患者人群的適合劑量及給藥方案。
一個(gè)包括6項(xiàng)共335例使用氯吡格雷治療的患者在穩(wěn)態(tài)下的Meta分析顯示了與上面相似的結(jié)果：與快代謝者相比，中間代謝者活性代謝物暴露降低28％，慢代謝者降低72％；同時(shí)血小板聚集抑制（5μm ADP）也降低，與快代謝者的IPA差異分布為5.9％和21.4％。
尚缺乏前瞻性、隨機(jī)、對照試驗(yàn)結(jié)果以評(píng)價(jià)CYPC19基因型對接受氯吡格雷治療的患者臨床結(jié)局的影響。但是有一些回顧性分析結(jié)果評(píng)價(jià)攜帶不同基因型患者接受氯吡格雷治療后臨床結(jié)局的變化：CURE（n=2721），CHARISMA（n=2428），CLARITY-TIMI 28（n=227），TRITON-TIMI 38（n=1477），ACTIVE-A（n=601）；還有一些已發(fā)表的隊(duì)列研究。
在TRITON-TIMI 38和3項(xiàng)隊(duì)列研究（Collet，Sibbing，Giusti）中，在合并中間代謝和慢代謝型患者的分析中，觀察到心血管事件（死亡、心肌梗死和腦卒中）或支架血栓形成的發(fā)生率高于快代謝型患者。
在CHARISMA和一項(xiàng)隊(duì)列研究（Simon）中，只在慢代謝型患者中觀察到事件發(fā)生率高于快代謝型患者。
在CURE、CLARITY、ACTIVE-A和一項(xiàng)隊(duì)列研究（Trenk）中，不同CYP2C19代謝型患者中未觀察到心血管事件發(fā)生率升高。
這些分析的受試者數(shù)量可能不足以檢測出慢代謝型患者的臨床終點(diǎn)差異。
特殊人群：
氯吡格雷活性代謝物在這些特殊人群中的藥代動(dòng)力學(xué)尚不清楚。
腎功能損傷：氯吡格雷75mg每日一次，重復(fù)給藥后，嚴(yán)重腎損害病人（肌酐清除率5-15ml/min）與健康受試者相比，對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制較低（25％），但出血時(shí)間的延長與每天服用氯吡格雷75mg的健康志愿者相同。而且，所有病人的臨床耐受性良好。
肝功能損傷：重度肝功能損傷患者在每日口服氯吡格雷75mg，重復(fù)10天后，對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用于在健康受試者中觀察到的相似。兩組中平均出血時(shí)間延長程度也相似。
種族：表現(xiàn)為CYP2C19中間代謝型和慢代謝型的基因型隨種族/族裔的不同而各異（參見遺傳藥理學(xué)）。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，評(píng)估CYP2C19基因型提示臨床終點(diǎn)事件的臨床意義，在亞洲人群中可參考的數(shù)據(jù)很有限。