通用名：雷米普利片
商品名：瑞素坦
英文名：Ramipril Tablets
漢語拼音：Leimipuli Pian
本品主要成份為雷米普利，其化學(xué)名稱為 (2s,3as,6as)-1-{ (s)-2-{ [(s)-1-(乙氧羰基)-3-苯丙基]氨基}丙?；鶀-八氫環(huán)戊并[b]吡咯-2-羧酸。
其結(jié)構(gòu)式為：
CH2CH2CHCH5C2OONHCCOH3CHNHHHCOOH
分子式：C23H32N2O5
分子量：416.5

藥理作用
雷米普利為一前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收后在肝臟水解成有活性的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑—雷米普利拉而發(fā)揮作用。服用雷米普利可導(dǎo)致血漿腎素活性的升高，和血管緊張素II及醛固酮血漿濃度的下降。因?yàn)檠芫o張素II的減少，ACE抑制劑可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張和血管阻力下降，從而產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶同激肽酶II一樣也能降解緩激肽。雷米普利拉引起的ACE抑制，對激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)能產(chǎn)生某些效應(yīng)。這一機(jī)制可能參與了雷米普利的降壓和代謝作用。
毒性研究
遺傳毒性
雷米普利體外三致試驗(yàn)結(jié)果顯示細(xì)菌Ames試驗(yàn)、小鼠微核試驗(yàn)、人細(xì)胞程序外DNA合成試驗(yàn)及中國倉鼠卵巢細(xì)胞促基因突變試驗(yàn)均未見致突變作用。雷米普利的幾個(gè)代謝產(chǎn)物和降解產(chǎn)物Ames試驗(yàn)均呈陰性。
生殖毒性
對雄性和雌性大鼠的生殖能力均未見損害。妊娠和哺乳期雌性大鼠，每日給予50mg/kg或更大劑量的雷米普利，會使后代產(chǎn)生不可逆的腎臟損害（腎盂的擴(kuò)張）。
致癌作用
大鼠每日給予500mg/kg雷米普利24個(gè)月，小鼠每日給予1000mg/kg雷米普利18個(gè)月（據(jù)體表面積折算為人推薦劑量的200倍）均未見致癌作用。

給藥劑量
雷米普利治療初期，尤其是伴有鹽和/或體液流失患者（如嘔吐/腹瀉，利尿治療），心衰患者（尤其是心肌梗死后），或嚴(yán)重高血壓患者，可能會產(chǎn)生血壓過度降低現(xiàn)象。
如果可能，開始用雷米普利治療前，應(yīng)糾正鹽和/或體液流失，減少或停止現(xiàn)正在使用的利尿劑至少2~3天（在心衰患者，必須權(quán)衡容量負(fù)荷過重的風(fēng)險(xiǎn)）。
這些患者的治療應(yīng)當(dāng)以最低單劑量開始，早晨服用1.25mg雷米普利。
首劑后，每當(dāng)雷米普利和/或利尿劑劑量增加時(shí)，這些患者應(yīng)給予醫(yī)療監(jiān)護(hù)至少8小時(shí)，以免發(fā)生難以控制的低血壓反應(yīng)。
老年患者（大于65歲）對ACE抑制劑的反應(yīng)較年輕人明顯，因此老年患者和具有血壓大幅度降低可能存在危險(xiǎn)的患者（如冠狀血管或者腦血供血管狹窄患者），應(yīng)考慮采用低起始劑量（每日1.25mg雷米普利）。
患有惡性高血壓或心衰的患者（尤其是急性心肌梗死后）采用本品治療時(shí)應(yīng)住院。
除非另有醫(yī)囑，以下劑量推薦適用于腎功能正常的患者：
原發(fā)性高血壓患者：起始劑量一般為2.5mg雷米普利晨服，如果該劑量血壓不能恢復(fù)正常，可增加至每天5mg。
增加劑量時(shí)應(yīng)至少有3周的間隔時(shí)間。維持劑量一般為每日2.5~5mg，最大劑量每日10mg。如果5mg雷米普利的降壓效果不理想，應(yīng)考慮合用利尿劑等。
充血性心力衰竭患者最初用藥量為每日一次，每次1.25mg。根據(jù)病人的反應(yīng)，劑量可以增加。如增加劑量，建議間隔1至2周后將劑量加倍，如果每日需服2.5mg或更大劑量，可以一次服用或分兩次服用。每日允許最大服用量為10mg。
急性心肌梗死后（2~9天）輕到中度心衰（NYHA II和III）患者：雷米普利的劑量調(diào)整只能在住院的情況下對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行。必須非常嚴(yán)密監(jiān)測合并應(yīng)用抗高血壓藥的患者，以免血壓過度降低。起始劑量常為雷米普利2.5mg早晚各服一次。如果該起始劑量患者不能耐受（如血壓過低），應(yīng)采用1.25mg，早晚各服一次。隨后根據(jù)患者的情況劑量可增加。間隔1~2天劑量可加倍，至最大每日劑量雷米普利10mg，早晚各服5mg。
給藥方法
本品的吸收不受食物的影響，可在飯前、飯中或者飯后用足量液體送服。
急性心肌梗死后，心衰患者開始時(shí)應(yīng)當(dāng)特定地服每日劑量，早晚2次分服，其他情況每日劑量可以早上一次服用。
對急性心肌梗死后出現(xiàn)心衰的患者，應(yīng)在梗死后2~9日內(nèi)服用本品。建議服用本品至少15個(gè)月。

在使用雷米普利片或其他ACE抑制劑治療期間，能夠發(fā)生下列不良反應(yīng)：
心血管系統(tǒng)：偶爾地，尤其是在使用雷米普利治療的初始階段和伴有鹽和/或體液流失的患者（如已采用利尿治療）、心衰患者（尤其是急性心肌梗死后）和嚴(yán)重高血壓患者，當(dāng)本品和/或利尿劑的用量增加時(shí)，可能會出現(xiàn)血壓過度降低（低血壓、直立性低血壓），頭暈、頭重腳輕（一些患者注意力喪失）、出汗、虛弱、視覺障礙等癥狀，罕見意識喪失（暈厥）等癥狀。可能與血壓明顯下降相關(guān)的不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、心肌梗死、TIA、缺血性腦卒中。可能出現(xiàn)心律失?；蛘咝穆墒С＜又?；血管狹窄引起的循環(huán)紊亂可以加重。
腎臟：偶爾可發(fā)生腎損害或者腎損害加重，個(gè)別病例可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。罕見蛋白尿，蛋白尿伴腎功能惡化。
呼吸系統(tǒng)：干咳無痰，少見支氣管痙攣、呼吸困難、支氣管炎、鼻竇炎或鼻炎、血管神經(jīng)性水腫所致喉、咽和/或舌水腫。此時(shí)應(yīng)采取緊急措施治療，（1）立即皮下注射0.3~0.5mg腎上腺素或在監(jiān)測心電圖和血壓下緩慢靜脈注射0.1mg腎上腺素（按稀釋說明操作），接著糖皮質(zhì)激素全身給藥；（2）靜脈給予抗組胺藥物和H2受體拮抗藥。除腎上腺素外，在已知C1滅活劑（補(bǔ)體C1酯酶抑制劑）缺乏時(shí)，也可以考慮使用C1滅活劑，患者住院監(jiān)測至少12~24小時(shí)，當(dāng)癥狀完全消失后，方可出院。黑人ACE抑制劑治療期間血管水腫的發(fā)生率較非黑人高。
胃腸道/肝臟：可見胃痛、惡心、嘔吐、上腹部不適（某些病例胰酶升高）和消化系統(tǒng)紊亂。少見嘔吐、腹瀉、便秘、食欲喪失、口腔粘膜、舌或消化道炎癥、口腔發(fā)干、口渴、肝功能異常（包括急性肝功能不全）、肝炎、
胰腺炎和腸梗阻（不全梗阻）。罕見致命性肝壞死。如果出現(xiàn)黃疸或顯著的肝功升高，必須停藥并進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。
皮膚，血管：皮膚或粘膜反應(yīng)、皮疹（個(gè)別病例為斑丘疹或苔癬樣疹或黏膜疹）、風(fēng)疹、瘙癢癥，或者累及唇、面部和/或肢體的血管神經(jīng)性水腫，此時(shí)需停藥。也可能發(fā)生較輕微的非血管神經(jīng)性的水腫，如裸關(guān)節(jié)周圍水腫。少見多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征或者中毒性表皮壞死溶解。罕見天皰瘡、銀屑病惡化、銀屑病樣或天皰瘡樣皮膚或者粘膜病損、皮膚對光過敏、面紅、結(jié)膜刺激、脫發(fā)、甲癬、血管炎及加重或誘發(fā)雷諾氏現(xiàn)象。某些皮膚反應(yīng)可能伴有發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、血管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和/或抗核抗體滴度增加。如發(fā)生嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)則應(yīng)立即停藥?？赡馨l(fā)生針對昆蟲毒液的過敏或者過敏樣反應(yīng)，且病情加重。
神經(jīng)系統(tǒng)：少見頭痛和疲勞。罕見困倦和嗜睡、憂郁、睡眠紊亂、軟弱無力、性欲下降、感覺異常、平衡失調(diào)、神志迷亂、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、疲乏、顫抖、聽力障礙（如耳鳴）、視力模糊和味覺紊亂或者短暫喪失。
其它：肌肉痙攣、肌痛、關(guān)節(jié)痛或者出現(xiàn)發(fā)熱。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)偶爾可能下降。尤其是腎功能損害，結(jié)締組織病或同時(shí)服用別嘌呤醇、普魯卡因酰胺或一些抑制免疫反應(yīng)的藥物的患者。罕見貧血、血小板減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，個(gè)別患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥或全細(xì)胞減少癥（可能為骨髓抑制所致）、G-6-PDH缺乏相關(guān)的溶血/溶血性貧血。偶見抗核抗體滴度升高。偶爾地，尤其是腎功能損傷的患者，血清尿素氮、肌酐和血鉀濃度可能升高（高鉀血癥），血鈉濃度可能下降。在糖尿病患者可觀察到血清鉀濃度的升高。尿蛋白排出增加。偶爾可見膽紅素和肝功的升高。在用雷米普利治療前和治療期間，應(yīng)定期檢查上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。
建議短期內(nèi)檢查血清電解質(zhì)、肌酐濃度和血象（尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)），尤其是在治療開始時(shí)，以及處于危險(xiǎn)中的患者（腎功能損害和結(jié)締組織疾病患者），或者使用其他可能引起血象變化的藥物治療的患者（如免疫抑制劑、細(xì)胞抑制劑、別嘌呤醇、普魯卡因酰胺）。用雷米普利治療期間，如果有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和/或咽喉疼痛癥狀，應(yīng)立即檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。
對駕駛和操作機(jī)械能力/反應(yīng)的影響：
用本品治療需要定期進(jìn)行體檢。由于個(gè)體反應(yīng)的差異，一些患者的反應(yīng)可以發(fā)生明顯的改變，以至于他們架車、操作機(jī)器或者工作時(shí)沒有扶手或安全支點(diǎn)的能力受到損害，在用藥初期、增加劑量時(shí)或者改變劑型或者同時(shí)飲酒時(shí)尤其如此。

1. 下列情況時(shí)禁用雷米普利：
—對本品，其他ACE抑制劑或本品中其他任何成份過敏者；
—有血管神經(jīng)性水腫病史患者（如以前用ACE抑制劑治療發(fā)生血管神經(jīng)性水腫）；
—腎動(dòng)脈狹窄患者（雙側(cè)或單腎患者單側(cè)）；
—腎移植后患者；
—血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的左心室流入流出障礙（如主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄），或肥厚性心肌病患者；
—原發(fā)性醛固酮增多癥患者；
—妊娠婦女（開始治療之前必須排除妊娠的可能性，并采取避孕措施）；
—哺乳期婦女（需要斷奶）。
2. 當(dāng)用雷米普利治療急性心肌梗死后輕到中度心力衰竭時(shí)，有下列額外的禁忌癥：
—持續(xù)的低血壓（收縮壓低于90mmHg）
—直立性低血壓（坐位1分鐘后收縮壓降低≧20mmHg）
—嚴(yán)重心衰（NYHA IV）
—不穩(wěn)定性心絞痛
—威脅生命的室性心律失常
—肺原性心臟病
3. 因缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，雷米普利還禁用于下列情況：
—正接受甾體、非甾體抗炎藥物，免疫調(diào)節(jié)劑和/或細(xì)胞毒化合物治療的腎病患者
—透析患者
—原發(fā)性肝臟疾病或肝功能損害患者
—未經(jīng)治療的、失代償性心力衰竭患者
—兒童
4. 因可能存在嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)（如威脅生命的休克），故本品或其他ACE抑制劑應(yīng)避免與需要與血液負(fù)電荷接觸的體外治療同時(shí)應(yīng)用。
5. 采用本品治療時(shí)，不能使用聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜（如AN69）進(jìn)行透析或血液過濾，也不能使用硫酸右旋糖苷進(jìn)行LDL（低密度脂蛋白）分離清除。
6. 若必須進(jìn)行透析、血液過濾或LDL分離清除，治療必須換用非ACE抑制劑，或者使用其他的透析膜（見“注意事項(xiàng)”）。
7. 服用ACE抑制劑時(shí)進(jìn)行針對昆蟲毒素（如蜜蜂或黃蜂）的脫敏治療，可能觸發(fā)過敏樣反應(yīng)（如血壓下降、氣短、嘔吐、皮膚過敏反應(yīng)），有時(shí)可能威脅生命。過敏反應(yīng)也可出現(xiàn)昆蟲叮咬后（如蜜蜂或黃蜂叮咬）。
如果必須進(jìn)行昆蟲毒素脫敏治療，必須臨時(shí)用其他類型的合適藥物替代ACE抑制劑（見“注意事項(xiàng)）。

1. 以下情況僅在效益明確大于風(fēng)險(xiǎn)，并對有代表性的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行規(guī)律監(jiān)測后才可使用雷米普利：
—臨床相關(guān)的電解質(zhì)紊亂
—免疫反應(yīng)紊亂或結(jié)締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、硬皮?。?br />—同時(shí)全身應(yīng)用抑制免疫反應(yīng)的藥物（如皮質(zhì)甾類、細(xì)胞抑制劑、抗代謝類），別嘌呤醇，普魯卡因胺或者鋰。
2. 在較高腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性患者，由于ACE的抑制，存在突然明顯血壓下降和腎功能損害的危險(xiǎn)。在這種情況下，如果第一次使用雷米普利或者增加劑量，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，直到預(yù)期不會出現(xiàn)進(jìn)一步的急性
血壓下降。
下列情況預(yù)期可能出現(xiàn)較高的腎素-血管緊張素活性：
—已經(jīng)服用利尿劑的患者
—鹽和/或液體丟失的患者
—嚴(yán)重高血壓患者
—心衰患者，尤其在急性心肌梗死后
—左室流入道、流出道梗阻患者（如主動(dòng)脈縮窄或者二尖瓣狹窄，肥厚型心肌?。?br />—血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄患者（可能有必要停用利尿劑治療）
3. 在治療開始時(shí)，下列患者也應(yīng)特別仔細(xì)地監(jiān)測：
—老年患者（年齡超過65歲）
—血壓大幅度下降存在危險(xiǎn)的患者（如冠狀血管或供應(yīng)腦的血管狹窄的患者）
4. 在服用本品前，必須檢查腎功能。尤其在開始治療的前幾周，推薦監(jiān)測腎臟功能。
監(jiān)測尤其適用于：
—心衰患者
—單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者（在這種情況下，血清肌酐輕度上升都可能意味著受累腎臟功能的衰竭）
—腎功能損害的患者
腎功能損害患者，需要經(jīng)常檢測血清鉀濃度。
5. 服用本品時(shí)，進(jìn)行需要與血液負(fù)電荷接觸的體外治療時(shí)（如使用特定的透析膜透析、血濾或使用硫酸右旋糖苷進(jìn)行LDL分離清除），存在嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)的危險(xiǎn)（如威脅生命的休克）。使用昆蟲毒素脫敏治療也存在該危險(xiǎn)。
6. 使用聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜（如AN69）進(jìn)行透析或者血濾，使用硫酸右旋糖苷進(jìn)行LDL（低密度脂蛋白）分離清除或者使用昆蟲毒素脫敏治療期間，不要使用本品治療（見“禁忌”）
7. 如果治療期間發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，必須立即停藥。由ACE抑制劑觸發(fā)的血管神經(jīng)性水腫可能累及喉、咽和/或舌（見“不良反應(yīng)”）。

雷米普利片或其他ACE抑制劑與下列藥物合用可產(chǎn)生如下作用：
—鉀鹽、保鉀利尿劑（如螺旋內(nèi)酯，阿米洛利、氨苯蝶啶）：血鉀濃度明顯增加（與這些藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測血清鉀濃度）。
—抗高血壓藥物（尤其利尿劑）和其它具有潛在降壓作用的藥物（如硝酸鹽、三環(huán)類抗抑郁藥）：雷米普利的降壓效果增強(qiáng)（在同時(shí)使用利尿劑治療期間，推薦定期檢測血清鈉濃度）。
—催眠藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑：血壓明顯下降（手術(shù)前應(yīng)告知麻醉師正在使用雷米普利治療）。
—擬交感類血管升壓藥（如腎上腺素）：可能減弱雷米普利的降壓效果（推薦嚴(yán)密監(jiān)測血壓）。
—?jiǎng)e嘌呤醇、普魯卡因酰胺、細(xì)胞生長抑制劑、免疫抑制劑、有全身作用的皮質(zhì)醇類和其它能引起血象變化的藥物：增加血液學(xué)反應(yīng)的可能性，尤其血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，白細(xì)胞減少癥。
—鋰：血清鋰濃度增高，由此增強(qiáng)鋰的心臟和神經(jīng)毒性（需要定期監(jiān)測血清鋰濃度）。
—口服降糖藥（如磺脲類、雙胍類）、胰島素：由于潛在地降低胰島素抵抗，本品可增強(qiáng)降糖藥效果，具產(chǎn)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（尤其在治療初期，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血糖水平）。
—非甾體抗炎藥物、止痛劑（如消炎痛、乙酰水楊酸）：可能減弱雷米普利的降壓效果，還可能增加腎功能損害和血清鉀濃度升高的危險(xiǎn)。
—肝素：可能增加血清鉀濃度。
—氯化鈉：減弱雷米普利的降壓作用和緩解心衰癥狀的效果。
—乙醇：增強(qiáng)血壓下降和乙醇的作用。

藥物過量的癥狀
依過量程度的不同，可能出現(xiàn)下列癥狀：嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩、循環(huán)休克、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭。
藥物過量的治療
依藥物攝入的性質(zhì)和時(shí)間，以及癥狀的類型和嚴(yán)重程度而采用不同的治療措施。
除了常規(guī)排出雷米普利的措施以外（如洗胃、雷米普利片服后30分鐘內(nèi)服用吸收劑和硫酸鈉），必須在強(qiáng)化護(hù)理下監(jiān)測和糾正生命參數(shù)。雷米普利幾乎不能通過透析除去。
在發(fā)生低血壓的情況下，首先給予氯化鈉和容量負(fù)荷，如果沒有反應(yīng)，還應(yīng)靜脈給予兒茶酚胺?？梢钥紤]用血管緊張素II治療。如果發(fā)生頑固的心動(dòng)過緩，應(yīng)進(jìn)行起搏治療。必須不斷地進(jìn)行監(jiān)測電解質(zhì)和血清肌酐的濃度。