本品應(yīng)在對慢性乙型肝炎治療有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下使用，推薦劑量為每日1次，每次100 mg，飯前或飯后服用均可。 療程 對于HBeAg陽性的病人，根據(jù)已有的研究資料，建議應(yīng)用本品治療至少1年，且在治療后發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換(即HBeAg轉(zhuǎn)陰、HBeAb陽性)，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT正常，經(jīng)過連續(xù)2次至少間隔3個月檢測確認(rèn)療效鞏固，可考慮終止治療。 對于HBeAg陰性的病人，尚未確定合適的療程，在發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換或治療無效(HBV DNA水平或ALT水平仍持續(xù)升高)者，可以考慮終止治療。 對于考慮出現(xiàn)YMDD變異的病人，如果其HBVDNA和ALT水平仍低于治療前，可在密切觀察下繼續(xù)用藥，并必要時加強支持治療。如果其HBV DNA和ALT持續(xù)在治療前水平以上，應(yīng)加強隨訪，在密切監(jiān)察下由醫(yī)師視具體病情采取適宜的療法。如果經(jīng)過2次至少間隔3個月檢測確認(rèn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，可考慮終止治療。對于在本品治療過程中合并肝功能失代償或肝硬化的病人，不宜輕易停藥，并應(yīng)加強對癥保肝治療。 如果治療期間HBV DNA和ALT仍持續(xù)在治療前水平以上，治療前HBeAg陽性的病人未出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換,提示治療無效，可考慮終止治療。對于有肝臟組織學(xué)檢查等其它臨床指征顯示，在本品治療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)展合并肝功能失代償或肝硬化的病人，不宜輕易停藥，并應(yīng)加強對癥保肝治療。 如果終止拉米夫定治療，在停藥后至少4個月內(nèi)，醫(yī)生應(yīng)對病人進(jìn)行密切隨訪觀察(隨訪頻率根據(jù)病人情況而定)，定期檢測ALT和膽紅素水平，HBV DNA和HBeAg情況，以防肝炎復(fù)發(fā)。4個月后，可根據(jù)臨床需要繼續(xù)隨訪病人。 腎功能損傷者 ：由于腎清除功能下降，中度至嚴(yán)重腎功能損害者服用本品后，血清拉米夫定濃度（藥時曲線下面積AUC）有所升高?？紤]到劑量調(diào)整的準(zhǔn)確性，拉米夫定100 mg片劑禁用于血清肌酐清除率< 50 mL/min的慢性乙型肝炎病人。 肝功能損傷者 ：對有嚴(yán)重肝功能損傷者，包括晚期肝病等待接受肝移植患者的研究數(shù)據(jù)表明，除非患者合并腎功能損害，否則單純肝功能不全不會對拉米夫定的藥代動力學(xué)有顯著影響。藥代動力學(xué)研究結(jié)果提示，對有中度或重度肝臟損害的患者不必調(diào)整用藥劑量。

在[警告]和[注意事項]中也描述了在使用拉米夫定時報告的多種嚴(yán)重不良事件(乳酸酸中毒和伴有脂肪變性的嚴(yán)重肝臟腫大，乙型肝炎的治療后加重，胰腺炎，與藥物敏感性下降和治療反應(yīng)減弱相關(guān)的病毒變異的出現(xiàn))。 在慢性乙型肝炎病人中進(jìn)行的臨床研究顯示，多數(shù)患者對拉米夫定有良好的耐受性。多數(shù)不良事件的發(fā)生率在拉米夫定組和安慰劑組病人中相似(詳見下表)。最常見的不良事件為不適和乏力，呼吸道感染、頭痛、腹部不適和腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。在中國進(jìn)行的2200例IV期臨床研究中還觀察到以下不良反應(yīng) ：口干1例，全身猩紅熱樣皮疹1例，磷酸肌酸活性酶和血小板降低1例，重癥肝炎住院1例。 在臨床活動中的觀察 ：在拉米夫定獲準(zhǔn)在臨床使用期間發(fā)現(xiàn)了下列事件。由于這些事件來自一組樣本量不詳?shù)娜巳旱淖栽笀蟾?，因此，不能對發(fā)生率做出估計。之所以收錄這些事件，是因為這些事件的嚴(yán)重性、報告頻率、可能與拉米夫定在因果關(guān)系或所有這些因素的綜合結(jié)果。 消化系統(tǒng) ： 口腔炎 ； 內(nèi)分泌和代謝 ：高血糖 ； 全身 ： 無力； 血液和淋巴系統(tǒng) ： 貧血，純紅細(xì)胞再生障礙，淋巴結(jié)病，脾腫大。 肝臟和胰腺 ：乳酸酸中毒和脂肪變性，胰腺炎，治療結(jié)束后肝炎加重 ； 過敏 ：過敏反應(yīng)，風(fēng)疹 ； 肌肉骨骼 ：橫紋肌溶解 ； 神經(jīng)系統(tǒng) ：感覺異常，外周神經(jīng)病變 ； 呼吸系統(tǒng) ：呼吸音異常／哮鳴。 皮膚 ：脫發(fā)，瘙癢，皮疹。

乳酸性酸中毒/伴脂肪變性的嚴(yán)重肝腫大 ：在高劑量核苷類藥物聯(lián)合治療HIV感染病人的過程中，有報告出現(xiàn)乳酸性酸中毒，包括致死性病例，通常合并嚴(yán)重的肝腫大和肝臟脂肪變性。在乙型肝炎合并失代償肝病的病人中，這類事件偶有報告，一旦發(fā)生了提示有乳酸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果應(yīng)中止治療。 肝炎的治療結(jié)束后惡化 ：在停止拉米夫定治療后已經(jīng)發(fā)生了肝炎惡化的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查證據(jù)(除了在停止治療后經(jīng)常觀察到的HBV DNA重新出現(xiàn) 之外，主要通過血清ALT升高來檢測這些證據(jù)。治療1年后的病人停藥后觀察16周，ALT升高的發(fā)生率見下表)。盡管大多數(shù)事件似乎是自限性的，但已有報告在一些病例中發(fā)生死亡。尚不清楚是否與終止拉米夫定治療之間存在因果關(guān)系。在停止治療后，必須通過臨床隨訪和實驗室隨訪對病人進(jìn)行密切監(jiān)測至少幾個月。尚無充分的證據(jù)能夠確定，重新開始治療是否能改變治療后肝炎惡化的病程。 胰腺炎 ：在接受本品治療的艾滋病毒(HIV)感染的病人中，有關(guān)于胰腺炎和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病(或感覺異常)的報道。

應(yīng)提醒病人注意，拉米夫定不是一種可以根治乙型肝炎的藥物。病人必須在有乙肝治療經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥，不能自行停藥,并需在治療中進(jìn)行定期監(jiān)測。至少應(yīng)每3個月測一次ALT水平，每6個月測一次HBV DNA 和HBeAg。 HBsAg陽性但ALT水平正常的病人，即使HBeAg和/或HBV DNA陽性，也不宜開始拉米夫定治療，應(yīng)定期隨訪觀察，根據(jù)病情變化而再考慮。 隨拉米夫定治療時間的延長，在部分病人中可檢測到乙型肝炎病毒的YMDD變異株，這種變異株對拉米夫定的敏感性下降)。如果病人的臨床情況穩(wěn)定，HBV DNA和ALT水平仍低于治療前，可繼續(xù)治療并密切觀察。有少數(shù)病人在出現(xiàn)YMDD變異后，由于拉米夫定的作用降低，可表現(xiàn)為肝炎復(fù)發(fā)，可出現(xiàn)HBV DNA和ALT水平回升到治療前水平或以上。一些有 YMDD變異的病人，特別是在已伴有肝功能失代償或肝硬化的病人，有罕見報告病情進(jìn)展導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至極個別病例死亡，由于在這種情況下停用拉米夫定也可能導(dǎo)致病情進(jìn)展，因此對于在使用拉米夫定治療過程中出現(xiàn)肝功能失代償或肝硬化的病人，不宜隨意停用拉米夫定。所以，如果疑及出現(xiàn)了YMDD變異，應(yīng)加強臨床和實驗室監(jiān)測可能有助于做出治療決策。 到目前為止，尚無拉米夫定治療乙型肝炎合并丁型肝炎或丙型肝炎的長期療效資料。拉米夫定治療HBeAg陰性的病人，或同時接受免疫抑制劑治療，包括腫瘤化療的病人的資料有限。 如果HBeAg陽性的病人在血清轉(zhuǎn)換前停用本品，或者因治療效果不佳而停用藥者，一些病人有可能出現(xiàn)肝炎加重，主要表現(xiàn)為HBV DNA重新出現(xiàn)及血清ALT升高。 如果停止拉米夫定治療，應(yīng)對病人的臨床情況和血清肝功能指標(biāo)(ALT和膽紅素水平)進(jìn)行定期監(jiān)測至少4個月，之后根據(jù)臨床需要進(jìn)行隨訪。對于在停止治療后出現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)的病人重新開始拉米夫定治療的資料尚不充分。 對于有接受器官移植或晚期肝病如失代償性肝硬化的病人，病毒復(fù)制的風(fēng)險更大，預(yù)后較差。該組病人中的安全性和療效尚未得到確立。目前尚無足夠的臨床研究資料用以批準(zhǔn)拉米夫定用于接受器官移植或晚期肝病如失代償性肝硬化病人的治療。據(jù)國外有關(guān)臨床研究資料，合理應(yīng)用拉米夫定可提高肝功能失代償患者的近期生存率，在這些病人中，不宜停用拉米夫定。但作為抗病毒藥物，拉米夫定不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)終末期的改變及其并發(fā)癥，因此對這些病人還應(yīng)考慮其它(包括肝移植的)更有效的治療。對于有HIV并發(fā)感染的患者，如果正在接受或打算接受拉米夫定或拉米夫定-齊多夫定合并治療，應(yīng)維持拉米夫定 用于HIV感染的推薦劑量(通常每次150 mg，每日2次給藥，同時與其它抗逆 轉(zhuǎn)錄病毒類藥物合用)。對于并發(fā)HIV感染，但不需要抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者，如單用拉米夫定治療慢性乙肝，有出現(xiàn)HIV突變的可能。 目前尚無本品用于孕婦的資料，故仍應(yīng)對新生兒進(jìn)行常規(guī)的乙型肝炎疫苗免疫接種。 對駕駛和機械操作能力的影響 ：目前還沒有關(guān)于拉米夫定對駕駛或操作機械能力影響的研究。另外，對藥物的藥理學(xué)研究結(jié)果也不能準(zhǔn)確預(yù)測拉米夫定對這些活動有不良影響。

由于本品的藥物代謝和血漿蛋白結(jié)合率低，并主要以藥物原型經(jīng)腎臟清除，故與其它藥物代謝物之間的潛在相互作用的發(fā)生率很低。 拉米夫定主要是以活性有機陽離子的形式清除。在與具有相同排泄機制的藥物同時使用時，特別是當(dāng)該藥物的主要清除途徑是通過有機陽離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的主動腎臟分泌時(如三甲氧芐氨嘧啶)，應(yīng)考慮其相互作用。其他以這種機制清除的部分藥物(如雷尼替丁，西咪替丁)，經(jīng)研究表明與拉米夫定無相互作用。 主要以活性有機陰離子形式或經(jīng)腎小球濾過排出的藥物與拉米夫定不會發(fā)生具有顯著臨床意義的相互作用。 拉米夫定與三甲氧芐氨嘧啶(160 mg)/磺胺甲惡唑(800 mg)同時服用后 ，可使拉米夫定的暴露量增加40％。但拉米夫定并不影響三甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑的藥代動力學(xué)特性。所以除非患者有腎功能損傷，否則無須調(diào)整拉米夫定的用藥劑量。 當(dāng)拉米夫定與齊多夫定同時服用時，可觀察到齊多夫定的Cmax有適度的增加，約28％，但系統(tǒng)生物利用度（藥時曲線下面積AUC）無顯著變化。齊多夫定不影響拉米夫定的藥代動力學(xué)特性。 同時使用拉米夫定與α-干擾素，二者之間無藥代動力學(xué)的相互作用 ； 臨床上未觀察到拉米夫定與常用的免疫抑制劑(如環(huán)孢霉素A)之間明顯的不良相互作用。但尚未對此進(jìn)行正式的研究。 同時使用拉米夫定和扎西他濱(zalcitabine)時，拉米夫定可能抑制后者在細(xì)胞內(nèi)的磷酸化。因此建議，不要同時使用這兩種藥物。

拉米夫定為核苷類似物，可在細(xì)胞內(nèi)磷酸化，成為拉米夫定三磷酸鹽(L-TP)，并以環(huán)腺苷磷酸形式通過乙型肝炎病毒(HBV) 多聚酶嵌入到病毒 DNA 中，導(dǎo)致DNA鏈合成中止。拉米夫定三磷酸鹽是哺乳動物α、β和γ-DNA 多聚酶的弱抑制劑。在體外實驗中，拉米夫定三磷酸鹽在肝細(xì)胞中的半衰期為 17-19小時。 拉米夫定為一種抗病毒藥，在多種實驗細(xì)胞系及感染動物模型上均表現(xiàn)出對乙型肝炎病毒的抑制作用。但其中有兩種動物模型(小鴨和黑猩猩)在停止本品治療后的4和14天內(nèi)分別出現(xiàn)乙型肝炎病毒的血清DNA水平回升。 長期使用拉米夫定，可導(dǎo)致HBV對其敏感性降低。病毒株基因型分析顯示，此種變化與HBV聚合酶催化反應(yīng)區(qū)YMDD序列552位點上的蛋氨酸被纈氨酸或異亮氨酸取代以及528位點上的亮氨酸被蛋氨酸取代有關(guān)。在體外，含 YMDD變異的HBV重組體的復(fù)制能力低于野生型HBV。目前尚不清楚HBV的其它變異是否與其對拉米夫定的體外敏感性下降有關(guān)。 臨床研究 在中國440例HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人中進(jìn)行的安慰劑對照研究顯示，拉米夫定治療1年，使71％的病人HBV DNA轉(zhuǎn)陰，71％的病人丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[ALT]正常。HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBeAb出現(xiàn))隨治療時間延長而升高，治療前ALT異常的病人HBeAg血清轉(zhuǎn)換率在治療后1、2、3、4年分別為13％、22％、30％和37％。在中國2200例病人中的擴大臨床研究顯示，拉米夫定治療1年，80％的病人HBV DNA轉(zhuǎn)陰，72％ALT正常，16％HBeAg血清轉(zhuǎn)換，54％的病人獲得肝臟組織學(xué)改善。 在國外對照研究顯示，HBeAg陽性的病人經(jīng)過1年的拉米夫定治療，34-57％的病人HBV DNA轉(zhuǎn)陰，40-72％的病人ALT正常，16-18％的病人HBeAg 血清轉(zhuǎn)換，38-52％的病人獲得了肝臟組織學(xué)改善，在部分病人減緩了肝纖維化的進(jìn)展(拉米夫定組3-17％的病人發(fā)生肝纖維化進(jìn)展，安慰劑組為7-27％)及向肝硬化發(fā)展(拉米夫定組1.8％的病人向肝硬化發(fā)展,安慰劑組為7.1％)。在拉米夫定1年治療未獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換的病人繼續(xù)治療兩年后，其中60％的病人肝臟炎癥好轉(zhuǎn)，51％的病人橋樣纖維化得到改善。 對于在治療中沒有實現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的病人，停止拉米夫定治療可能導(dǎo)致HBV復(fù)制再現(xiàn)，表現(xiàn)為停藥后2到6個月內(nèi)HBVDNA和血清ALT水平回升至治療前水平。 隨著拉米夫定治療時間的延長，可檢測到乙肝病毒YMDD變異株，且發(fā)生率隨治療時間延長而升高 ；治療1年后為20％、3年后53％、4年后70％，并且在免疫功能低下的病人中可能更高。隨著YMDD變異株的出現(xiàn)，一些病人對拉米夫定治療的反應(yīng)有所降低(包括HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和消失率較低)。1年研究顯示 ：與安慰劑組比較，其血清HBVDNA和ALT水平仍然顯著下降，肝臟組織學(xué)得到明顯改善，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率達(dá)到17-20％(安慰劑組僅為6-7％)。同時，大多數(shù)病人其HBV DNA和ALT水平仍然低于治療前。在這些病人中繼續(xù)拉米夫定治療，其HBV DNA和ALT仍然控制在治療前水平以下。另外，出現(xiàn)YMDD變異的病人和無YMDD變異的病人相比，不良事件的發(fā)生情況是相似的。體內(nèi)研究顯示，YMDD變異型HBV表現(xiàn)出復(fù)制能力減弱，在停止治療后4個月內(nèi)有53％轉(zhuǎn)化為野生型HBV。 在HBeAg陰性病人中的前C區(qū)變異株HBV感染者，初步的研究結(jié)果顯示拉米夫定一年的療效與治療HBeAg陽性(野生型HBV感染)的病人療效相似，即經(jīng)過為期1年的治療，71％的病人HBVDNA受到抑制 ；67％的病人實現(xiàn)ALT正常化 ；38％的病人肝臟組織學(xué)的KnodellHAI評分改善。在拉米夫定治療后1年后停藥，大部分HBeAg陰性的病人病毒復(fù)制恢復(fù)。有限的資料表明，在該人群中延長拉米夫定治療(2年)，可保持HBV DNA抑制且ALT正常。在治療過程中及停藥后，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率低，在有或無YMDD變異的HBeAg陰性的病人中相似。 在失代償肝病的病人中不適合開展安慰劑對照的臨床研究。在該人群中進(jìn)行開放治療研究顯示，病人在肝移植前和移植中接受拉米夫定治療，可以有效抑制血清HBV DNA的水平，并可實現(xiàn)血清ALT的正?；Ｔ诟我浦埠?，繼續(xù)服用拉米夫定，可減少移植肝臟HBV再感染，HBsAg陰轉(zhuǎn)增加，1年的生存率達(dá)76-100％。 正如預(yù)期那樣，由于同時存在免疫抑制，在52周治療后，在肝移植人群中，YMDD變異型HBV的發(fā)生率(36-64％)較免疫健全的慢性乙型肝炎病人(14-32％)高。但是，YMDD變異的出現(xiàn)并不一定與肝病的進(jìn)程相關(guān)，大多數(shù)病人可從拉米夫定連續(xù)治療中繼續(xù)獲益。 在中國，目前尚無拉米夫定用于兒童的資料。

吸收 ：拉米夫定可被胃腸道良好吸收，正常情況下成人口服拉米夫定后生物利用度為80-85％。口服給藥后，最大血藥濃度(Cmax)的平均達(dá)峰時間(Tmax)約為1小時。以每日1次，每次100 mg的治療劑量給予拉米夫定，其最大血藥濃度Cmax為1.1-1.5 mg/mL(4.8-6.5 mmol/L)左右，谷值血藥濃度為0.015-0.020 mg/mL(0.065-0.087 mmol/L)。 拉米夫定與食物同時服用可延遲Tmax并降低Cmax(最大至47％)，但不會改變其生物利用度(按藥時曲線下面積計算)，因此，飯前和飯后服用本品均可。 分布 ：靜脈給藥研究結(jié)果表明，拉米夫定平均分布容積為1.3 L/kg，在治療劑量范圍內(nèi)藥代動力學(xué)呈線性，并且與白蛋白的血漿蛋白結(jié)合率較低(<36％)。有限的資料表明拉米夫定可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)入腦脊液(CSF)中，口服拉米夫定2-4小時后，腦脊液/血清中藥物濃度的比值平均約為0.12。 代謝 ：代謝是拉米夫定清除的一個次要途徑，唯一已知的拉米夫定在人體中的代謝物是轉(zhuǎn)硫代謝物。由于拉米夫定的肝臟代謝程度低(5-10％)，且血漿蛋白結(jié)合率低，所以拉米夫定與其代謝物之間發(fā)生相互作用的可能性很小。 排泄 ：拉米夫定主要以原形經(jīng)腎小球過濾和分泌(有機陽離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng))，自尿中排泄，腎清除約占其總清除的70％，平均系統(tǒng)清除率為0.3L/ h/kg，清除半衰期為5-7小時。 特殊人群 ：對腎功能損傷者的研究顯示腎功能不全影響拉米夫定的清除。對肌酐清除率<50 mL/分的患者應(yīng)降低用藥劑量。 肝功能損傷對拉米夫定的藥代動力學(xué)特性無影響。在肝移植患者中的有限的研究表明，除非伴有腎功能損害，否則單純肝功能損害對拉米夫定的藥代動力學(xué)特性無影響。 老年人機體正常老化伴有腎臟功能減退者在臨床上對拉米夫定的藥代動力學(xué)特性無顯著影響，只有在肌酐清除率< 50 mL/min時才會有所影響。

遺傳毒性 拉米夫定在微生物致突變試驗和體外細(xì)胞轉(zhuǎn)化實驗未顯示致突變活性，但在體外培養(yǎng)人淋巴細(xì)胞和小鼠淋巴瘤實驗中顯示出其微弱的致突變活性。大鼠經(jīng)口給予拉米夫定2000 mg/kg(血藥濃度為慢性乙型肝炎患者推薦臨床劑量的60-70倍)，未見明顯的遺傳毒性。 生殖毒性 大鼠經(jīng)口給予拉米夫定4000 mg/kg/天(血藥濃度為人臨床血藥濃度的80-120倍)，其生育力和斷奶后仔代的存活、生長、發(fā)育未受明顯影響。 大鼠和家兔分別經(jīng)口給予拉米夫定4000和1000 mg/kg/天(血藥濃度約為人臨床推薦劑量血藥濃度的60倍)，均未表現(xiàn)出明顯的致畸作用。當(dāng)家兔血藥濃度與人臨床推薦劑量的血藥濃度相近時，出現(xiàn)早期胚胎死亡率升高。但大鼠血藥濃度達(dá)到相當(dāng)于人臨床推薦劑量血藥濃度的60倍時，未見此類現(xiàn)象發(fā)生。對妊娠大鼠和家兔的研究結(jié)果顯示，拉米夫定可以穿過胎盤進(jìn)入胎仔體內(nèi)。尚無拉米夫定用于妊娠婦女的充分和嚴(yán)格對照的臨床研究資料。 哺乳期大鼠乳汁中拉米夫定濃度和其在血漿中的濃度相近。 致癌性 ：大鼠和小鼠的長期致癌試驗結(jié)果顯示，當(dāng)暴露水平達(dá)到人臨床暴露水平的34倍(小鼠)和200倍(大鼠)時未表現(xiàn)出明顯的致癌性。