主要組成成分：米氮平
化學名稱：1，2，3，4，10，14b-六氫-2-甲基吡嗪基[2，1-a]吡啶井[2，3-c][2]苯并氮雜?
化學結(jié)構(gòu)式：
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分子式：C17H19N3
分子量：265.35

由于抑郁癥患者常會表現(xiàn)出一些由疾病本身引起的癥狀，因此有時較難區(qū)分哪些癥狀是因疾病本身所致，哪些癥狀是因米氮平治療所致。
在米氮平片隨機、安慰劑對照臨床試驗中，報道最常見的發(fā)生率超過5％ 的不良反應包括：嗜睡、鎮(zhèn)靜、口干、體重增加、食欲增加、頭暈和疲乏。此外，根據(jù)在美國進行的對照臨床試驗結(jié)果，最常見的與米氮平使用有關(guān)（發(fā)生率為 5％ 或以上）并且不同于安慰劑組患者發(fā)生率（米氮平治療的發(fā)生率至少是安慰劑治療的兩倍）的不良事件有：嗜睡、食欲增加、體重增加和頭暈。
所有在患者（包括非抑郁癥患者）中進行的隨機，安慰劑對照試驗均對米氮平的不良反應進行了評價。薈萃分析（meta）包含了 20 個臨床試驗，計劃的治療持續(xù)期最長達 12 周，有 1501 名患者（134 人年）接受最高 60 mg/天劑量米氮平的治療，并有 850 名患者（79 人年）接受安慰劑治療。排除這些試驗的擴展期以保持與安慰劑治療的可比性。
表 1 為不良反應的分類發(fā)生率，在臨床試驗中，與安慰劑組比較，米氮平片治療組中的不良反應率較高，且有統(tǒng)計學意義，并加入了自發(fā)報告的不良反應。自發(fā)報告中不良反應的頻率是根據(jù)這些事件在臨床試驗中的報告率而定。在米氮平隨機、安慰劑對照試驗中未觀察到的，而自發(fā)報告的不良反應頻率歸類為“頻率不詳”。
表1米氮平片的不良反應
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在臨床試驗的實驗室評價中，觀察到轉(zhuǎn)氨酶和 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的短暫升高（但是相關(guān)不良事件報告顯示，與安慰劑相比無統(tǒng)計學差異）。
兒童人群
在兒童中進行的臨床試驗中經(jīng)常觀察到下列不良事件：體重增加、蕁麻疹以及高甘油三酯血癥。
在美國進行的每天服用劑量為5~60mg的米氮平片的短期安慰劑對照試驗中，發(fā)生率 ≥ 1％且高于安慰劑組的不良事件見表2。
表2美國短期對照試驗中發(fā)生率 ≥ 1％的臨床體驗a
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在美國進行的短期安慰劑對照試驗結(jié)果
導致中斷治療的不良反應
在美國進行的為期6周的臨床對照試驗中，453名服用米氮平片的患者中約有16％的患者因不良事件中斷治療，361名安慰劑治療患者中約有7％的患者因不良反應而中斷治療。最常見（≥ 1％）的與中斷治療有關(guān)的且被認為與藥物相關(guān)的不良事件（即造成的患者脫落率至少是安慰劑組兩倍的事件）包括：
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心電圖（ECG）變化
分析了在 6 周安慰劑對照驗中 338 名接受米氮平治療患者和 261 名接受安慰劑治療患者的心電圖。米氮平治療患者未觀察到 OTc ≥ 500 msec 者，米氮平治療組患者的 OTc 平均改變?yōu)?1.6msec，安慰劑治療組患者的 QTc 平均改變?yōu)?-3.1msec，米氮平組患者的心率平均增加 3.4 次/分鐘，安慰劑用藥患者心率平均增加 0.8 次/分鐘。這些變化的臨床意義不詳。
在一項 54 名健康受試者參加的隨機、安慰劑、莫西沙星沙陽性對照的臨床試驗中使用暴露反應分析評估了米氮平對 QTc 間期的影響。試驗顯示米氮平濃度和 QTc 間期延長之間呈正相關(guān)，然而米氮平 45 mg劑量（治療劑量）和 75 mg劑量（超治療劑量）均未對 QTc 間期有臨床意義的影響。
米氮平上市前評價中觀察到的其他不良事件：
在上市前臨床試驗中，共有 2796 名患者多次服用了米氮平片，且治療情況以及治療持續(xù)時間變化很大，包括開放和雙盲試驗、無對照和對照試驗、住院患者和門診患者試驗、固定劑量和劑量調(diào)整試驗。臨床研究者采用自己選擇的術(shù)語報告與此治療有關(guān)的不良事件。因此，如果不首先將相似類型的不良事件歸納入數(shù)量更少的標準化事件類別中，將不可能對出現(xiàn)不良事件個體所占的比例提供有意義的評估。
在下文中，采用標準不良反應詞匯庫標準編碼（COSTART）術(shù)語對不良事件進行分類，其發(fā)生率代表了 2796 名患者在治療期間發(fā)生至少一次不良事件比例。需要強調(diào)的是，盡管報告的事件是在米氮平治療期間發(fā)生，但未必是米氮平造成的。不良事件發(fā)生率；常見為 ≥ 1％，偶見為 1％~‰，罕見為 < 1‰。
以下為上述表格中未列出的不良事件。具有臨床重要性的事件還在

中描述。
全身：常見：不適、腹痛、急腹癥；偶見：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面部水腫、潰瘍、光敏反應、頸強直、頸部疼痛、腹脹：罕見：蜂窩組織炎、胸痛（胸骨下）。
心血管系統(tǒng)：常見：高血壓、血管舒張；偶見：心絞痛、心肌梗死、心動過緩、室性期外收縮、暈厥、偏頭痛、低血壓；罕見：房性心律失常、二聯(lián)律、血管性頭痛、肺栓塞、腦缺血、心臟擴大、靜脈炎、左心功能衰竭。
消化系統(tǒng)：常見；嘔吐、厭食；偶見：噯氣、舌炎、膽囊炎、惡心和嘔吐、牙齦出血、口腔炎、結(jié)腸炎、肝功能檢查異常；罕見：舌變色、潰瘍性口腔炎、唾液腺肥大、流涎增加、腸梗阻、胰腺炎、口瘡性口腔炎、肝硬化、胃炎、胃腸炎，口腔念珠菌病、舌腫脹。
內(nèi)分泌系統(tǒng)：罕見：甲狀腺腫、甲狀腺功能減退。
血液和淋巴系統(tǒng)：罕見：淋巴結(jié)病、白細胞減少癥、瘀點、貧血、血小板減少癥、淋巴細胞增多癥、全血細胞減少癥。
代謝和營養(yǎng)異常：常見：口渴；偶見：脫水、體重減輕；罕見：痛風、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高、傷口愈合異常、酸性磷酸酶升高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高、糖尿病、低鈉血癥。
肌肉骨骼系統(tǒng)：常見：肌無力、關(guān)節(jié)痛；偶見：關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎；罕見：病理性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、骨痛、肌炎、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)病、滑囊炎。
神經(jīng)系統(tǒng)：常見：感覺減退、情感淡漠、抑郁、運動功能減退、眩暈、顫搐、激越、焦慮、健忘、運動機能亢進、感覺異常；偶見：共濟失調(diào)、譫妄、錯覺、人格解體、運動障礙、錐體外系綜合征、性欲增強、協(xié)調(diào)能力異常、構(gòu)音障礙、幻覺、躁狂反應、神經(jīng)官能癥、肌張力障礙、敵對行為、反射增強、情緒不穩(wěn)定、欣快癥、偏執(zhí)狂樣反應；罕見：失語癥、眼球震顫、靜坐不能（精神運動性坐立不安）、木僵、癡呆、復視、藥物依賴、麻痹、癲癇大發(fā)作、肌張力減退、肌陣攣、精神病性抑郁癥、停藥綜合征、5-羥色胺綜合征。
呼吸系統(tǒng)：常見：咳嗽增多、鼻竇炎；偶見：鼻衄、支氣管炎、哮喘、肺炎；罕見：窒息、喉炎、氣胸、呃逆。
皮膚：常見：瘙癢、皮疹；偶見：痤瘡、剝脫性皮炎、皮膚干、單純皰疹、脫發(fā)；罕見：蕁麻疹、帶狀皰疹、皮膚增生、脂溢性皮炎、皮膚潰瘍。
特殊感覺：偶見：眼痛、調(diào)節(jié)異常、結(jié)膜炎、耳聾、角膜結(jié)膜炎、流淚障礙、青光眼、聽覺過敏、耳痛：罕見：瞼炎、部分暫時性耳聾、中耳炎、味覺喪失、嗅覺倒錯。
泌尿生殖系統(tǒng)：常見：泌尿道感染；偶見：腎結(jié)石、膀胱炎、排尿困難、尿失禁、尿潴留、陰道炎、血尿、乳房疼痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、白帶、陽痿；罕見：多尿、尿道炎、孑宮不規(guī)則出血、月經(jīng)過多、異常射精、乳房充血、乳房增大、尿急。
米氮平上市后評價中觀察到的其他不良事件：
報告自上市以來的不良事件，這些事件在時間上與米氮平治療有關(guān)（不一定有因果關(guān)系），包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病例，并且有的病例存在合并用藥的情況。
已有嚴重皮膚反應的病例報告，包括 Stevens-Johnson 綜合征、大皰性皮炎、多形紅斑和中毒性表皮壞死。
禁忌：
超敏：
對米氮平或本品任何輔料成份有超敏反應者禁用。
單胺氧化酶抑制劑：
禁止將擬用于治療精神疾病的單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）與米氮平合并使用或者在停用米氮平14天內(nèi)的使用，因發(fā)生5-羥色胺綜合征的風險升高。在擬用于治療精神疾病的 MAOls 停藥后14天內(nèi)同樣禁用米氮平（見[注意事項]）。
禁止正在接受 MAOIs 如利奈唑胺或靜脈應用亞甲藍治療的患者使用米氮平，因為發(fā)生5-羥色胺綜合征的風險升高（見[注意事項]）。
注意事項：
警告：
臨床癥狀的惡化和自殺風險
患有抑郁癥的成年和兒童患者，無論是否服用抗抑郁藥，他們的抑郁癥都有可能惡化，并有可能出現(xiàn)自殺意念和自殺行為以及行為異常變化，這種風險一直會持續(xù)到病情發(fā)生明顯緩解時為止。已知抑郁和某些精神障礙與自殺風險有關(guān)，并且這些精神障礙本身為自殺的最強的預兆。然而，長期以來一直有這些的擔憂：在某些患者治療早期，抗抑郁藥可能對誘導抑郁癥狀惡化，以及產(chǎn)生自殺意念和行為中起著作用?？挂钟羲帲⊿SRIs（5-羥色胺再攝取抑制劑）和其他）短期安慰劑對照研究匯總分析顯示，在患有抑郁癥和其它精神障礙的兒童、青少年和青年（18-24 歲）中，與安慰劑相比，抗抑郁藥增加了產(chǎn)生自殺意念和行為的風險。但短期的臨床試驗沒有顯示，在年齡大于 24 歲的成年人中，與安慰劑相比，使用抗抑郁藥會增加自殺意念和行為的風險；在 65 歲及以上的成年人中，使用抗抑郁藥后，自殺意念和行為的風險有所降低。
在患有抑郁癥、強迫癥或其它精神障礙的兒童和青少年中進行的安慰劑對照試驗（共計 24 項短期臨床試驗，9 種抗抑郁藥，超過 4400 例患者）和在患有抑郁癥或其它精神障礙的成年患者中進行的安慰劑對照試驗（共計 295 項短期臨床試驗[中位持續(xù)時間為 2 個月]，11 種抗抑郁藥，超過 77000 例患者），各種藥物引起的自殺意念和行為的風險有很大的差異，但是大部分的藥物研究顯現(xiàn)出較年輕患者自殺意念和行為風險增加的趨勢。在各個不同的適應癥中，自殺意念和行為的絕對風險不同，在抑郁癥中的絕對風險最高。雖然在各個適應癥中的絕對風險有所不同（藥物和安慰劑相比）但是，在不同適應癥的年齡層中的風險相對穩(wěn)定。下表3提供了風險差異（每1000名患者中藥物和安慰劑治療產(chǎn)生的自殺意念和行為風險差異的例數(shù)）。
表 3
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在兒童臨床試驗中沒有自殺事件發(fā)生。在成人臨床試驗中有自殺事件的發(fā)生，但是發(fā)生的數(shù)量不足以對藥物在自殺中的影響做出結(jié)論。
自殺意念和行為的風險在長期用藥過程中（如幾個月后）是否會延續(xù)尚不可知。但是，從在成年抑郁癥患者中進行的安慰劑對照的維持治療臨床試驗的證據(jù)充分顯示，使用抗抑郁藥可以延緩抑郁癥的復發(fā)。
無論治療哪種適應癥，對接受抗抑郁藥治療的所有患者，都應密切觀察和監(jiān)測其臨床癥狀惡化、自殺意念和行為以及行為異常變化的情況。尤其在藥物最初治療的數(shù)月內(nèi)，及增加或減少劑量的時候。
用抗抑郁藥治療患有抑郁癥、其它精神病性或非精神病性障礙的成年和兒童患者時，可以出現(xiàn)下列癥狀：焦慮、激越、驚恐發(fā)作、失眠、易激惹、敵意、攻擊性、沖動、靜坐不能（精神運動性不安）以及輕躁狂和躁狂。雖然尚未建立這些癥狀的出現(xiàn)與抑郁癥的惡化和/或自殺意念和行為的產(chǎn)生之間的因果關(guān)系，但注意到了這些癥狀的出現(xiàn)可能是產(chǎn)生自殺意念和行為的先兆。
當患者的抑郁癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)自殺意念和行為，或出現(xiàn)可能是抑郁癥狀惡化或自殺意念和行為的先兆癥狀時，應當仔細考慮包括中止藥物治療在內(nèi)的治療方案調(diào)整。如果這些癥狀是嚴重的、突發(fā)的、或與患者當前癥狀不符合時更應如此。
如果決定中止治療，劑量應當盡快遞減，但需意識到突然停藥可能會引起某些癥狀（參見[注意事項]和[用法用量]）。
用抗抑郁藥治療患有抑郁癥或其它精神病性或非精神病性障礙的患者時，應當提醒家屬以及看護者有必要監(jiān)察患者是否出現(xiàn)激越、易激惹、行為異常變化、其它以上提及的癥狀以及出現(xiàn)自殺意念和行為的情況，一旦出現(xiàn)，立即向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士匯報這些癥狀。家屬以及看護者應當每天對患者進行以上監(jiān)察。使用米氮平時，處方應當從最小量開始，并配合良好的患者管理，以減少過量用藥的危險。
雙相情感障礙患者的篩查
抑郁發(fā)作可能是雙相情感障礙的初期表現(xiàn)。一般認為（雖然未通過對照試驗明確），單用抗抑郁藥治療這類發(fā)作可能增加具有雙相情感障礙風險患者的混合型/躁狂發(fā)作的可能性。尚不明確以上提及的癥狀是否意味著可能出現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變。然而，在用抗抑郁藥開始治療之前，應當對有抑郁癥狀的患者進行充分的篩查，以確定他們是否具有雙相情感障礙的風險；該篩查應當包括自殺家族史和雙相情感障礙和抑郁癥家族史在內(nèi)的詳細的精神病史。米氮平尚未批準用于治療雙相情感障礙。
5-羥色胺綜合征
類似其它 5-羥色胺能藥物，使用米氯平治療時，可能發(fā)生 5-羥色胺綜合征（一種有潛在生命威脅的情況），尤其是在與其它可能作用于5-羥色胺遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物合用時（如：曲坦、SSRIs、SNRIs（去甲腎上腺素再攝取抑制劑）、鋰鹽、西布曲明、安非他明、圣約翰草[金絲桃屬植物提取物]、芬太尼及其類似物、曲馬多、美沙芬、他噴他多、哌替啶、美沙酮、噴他佐辛、三環(huán)類抗抑郁藥色氨酸和丁螺環(huán)酮），與損害 5-羥色胺代謝的藥物合用時（如：MAOIs 的亞甲藍），與 5-羥色胺前體物質(zhì)合用時（如：色氨酸補充劑），與抗精神病藥物或與其他多巴胺拮抗劑合用時。
5-羥色胺綜合征可能包括精神狀態(tài)的改變（如：激越、幻覺、譫妄、昏迷）、自主神經(jīng)不穩(wěn)定（如：心動過速、血壓不穩(wěn)、體溫過高、發(fā)汗、潮紅和頭暈）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)失調(diào)（如：震顫、強直肌陣攣、反射亢進、動作失調(diào)）、癲癇發(fā)作和胃腸道癥狀（如：惡心、嘔吐、腹瀉）。最嚴重的 5-羥色胺綜合征與抗精神病藥物惡性綜合征的表現(xiàn)相似，包括體溫過高、肌肉強直、自主神經(jīng)不穩(wěn)定可能伴有生命體征的快速波動，以及精神狀態(tài)的改變。（見[藥物相互作用]）
禁止米氮平與 MAOls 合用。正在接受利奈唑胺或靜脈用亞甲藍等 MAOls 治療的患者也不應使用米氮平。所有報告中亞甲藍的給藥途徑均為 1 mg/kg至 8 mg/kg劑量范圍內(nèi)的靜脈給藥，沒有報告采用其他途徑（例如口服片劑或局部組織注射）或較低劑量給予亞甲藍，在某些情況下，正在服用米氮平的患者可能必須接受利奈唑胺或靜脈用亞甲藍等 MAOls 治療。在開始 MAOls 治療乏前應先停用米氮平（見[禁忌]）。
如果臨床上有合理需要，要合并使用米氮平和某種 SSRI，SNRI 或其他 5-羥色胺能藥物（如：曲普坦類藥、三環(huán)類抗抑郁藥、芬太尼、鋰鹽、曲馬多、丁螺環(huán)酮、色氨酸和圣約翰草），建議密切觀察患者情況，尤其在治療初期和增加劑量時（見[藥物相互作用]）。
不推薦合并使用米氮平和 5-羥色胺前體物質(zhì)（如：色氨酸補充劑）。
當上述事件發(fā)生時，必須立即停用米氮平及任何合并使用的 5-羥色胺能藥物，并開始對癥支持治打。
閉角型青光眼
對于解剖結(jié)構(gòu)中房角狹窄的、未進行明確的虹膜切除術(shù)的患者，使用多種抗抑郁藥（包括米氮平）后出現(xiàn)的瞳孔擴大可能會引起房角關(guān)閉所致的青光眼發(fā)作。
骨髓抑制、粒細胞缺乏癥：
米氮平治療過程中已有骨髓抑制的報道，其表現(xiàn)通常為粒細胞減少或粒細胞缺乏癥。在米氮平臨床試驗中罕見可逆性的粒細胞缺乏癥。在上市前臨床試驗中，2796 名接受米氮平治療的患者有 2 人出現(xiàn)粒細胞缺乏癥[中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）< 500/mm3并伴有體征和癥狀，例如發(fā)熱、感染等]，其中一人為 Si?gren 綜合征，還有一名患者出現(xiàn)了重度的中性粒細胞減少癥（ANC < 500/mm3無相關(guān)癥狀）。這三名患者分別在治療的第 61 天、第 9 天和第 14 天發(fā)生重度中性粒細胞減少，均在停用米氮平后恢復?；谶@三個病例得出重度中性粒細胞減少（伴有或不伴有相關(guān)感染）的發(fā)生率約為 1.1/1000，95％ 置信區(qū)間非常寬，即 2.2/10.000~ 3.1/1000。如果患者出現(xiàn)咽喉痛、發(fā)熱、口腔炎或其他感染跡象，并伴有白細胞（WBC）計數(shù)降低，應中斷米氮平治療并對患者進行密切監(jiān)測。
上市后使用米氮平出現(xiàn)粒細胞缺乏癥的報道很少，大多數(shù)是可逆性的，但是有幾例是致命的。致命個例中，大部分患者年齡為 65 歲以上。因此醫(yī)生在治療過程中應注意，一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、喉痛、口炎或其他感染癥狀應立即停止用藥并作血細胞計數(shù)檢查。
一般注意事項：
中斷治療的癥狀：
已有中斷（特別是突然中斷）米氮平片后即出現(xiàn)不良反應的報告，包括但不僅限于以下反應：頭暈、夢異常、感覺紊亂（包括感覺異常和電休克感）、激動、焦慮、疲勞、意識錯亂、頭痛、震顫、惡心、嘔吐、出汗或其它可能具有臨床意義的癥狀。報告的大多數(shù)病例為輕度并呈自限性。盡管如此，以上這些被當作不良反應報告，但應明確這些癥狀可能與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。
鑒于存在出現(xiàn)中斷治療癥狀的風險，目前正服用米氮平的患者不能突然中斷治療。當出于醫(yī)學考慮需中斷米氮平治療時，推薦逐步減量而非驟然停用。
靜坐不能/精神運動性坐立不安：
抗抑郁藥的使用與靜坐不能的發(fā)生相關(guān)，表現(xiàn)為主觀不悅或煩惱不安，需要經(jīng)常走動，并伴有不能靜坐或靜止站立，最可能發(fā)生于治療的最初幾周內(nèi)。調(diào)高劑量對于發(fā)生這些癥狀的患者是有害的。
低鈉血癥：
因使用米氮平出現(xiàn)低鈉血癥的報告非常罕見。對于存在相應風險的患者，比如老年患者或合并使用已知可致低鈉血癥的其它藥物的患者，應謹慎用藥。
嗜睡：
在美國進行的對照試驗中，有 54％ 接受米氮平治療的患者出現(xiàn)嗜睡，安慰劑組為 18％，阿米替林組為 60％。這些試驗中，嗜睡造成 10.4％ 接受米氮平治療的患者中斷治療，安慰劑組為 2.2％。尚不清楚是否會對米氮平的嗜睡作用產(chǎn)生耐受。由于米氮平可能會顯著損害行為能力，患者在從事需要警覺性的活動時應謹慎，直到他們能評估藥物對自身精神運動能力所產(chǎn)生的影響。
頭暈：
在美國進行的對照試驗中，7％接受米氮平治療的患者報告頭暈，安慰劑組為3％，阿米替林組為14％。尚不清楚是否會對米氮平使用有關(guān)的頭暈產(chǎn)生耐受。
食欲/體重增加：
在美國進行的對照試驗中，17％接受米氮平治療的患者報告食欲增加，安慰劑組為2％，阿米替林組為6％。在這些相同的試驗中，7.5％米氮平治療的患者體重增加 ≥ 7％，安慰劑組為0％，阿米替林組為5.9％。在美國進行的上市前臨床試驗，包括許多長期、開放標簽治療的患者，有8％接受米氮平治療的患者因體重增加而停藥。在一項為期8周的兒童和青少年臨床試驗中，每日給藥劑量為15~45 mg，49％接受米氮平治療的患者體重增加至少7％，安慰劑治療患者為5.7％。
膽固醇/甘油三酯：
在美國進行的對照試驗中，15％接受米氮平治療的患者觀察到非空腹膽固醇比正常值上限升高 ≥ 20％，安慰劑組為7％，阿米替林組為8％。在這些相同的試驗中，6％接受米氮平治療的患者非空腹甘油三酯升高至 ≥ 500 mg/dL，安慰劑組為3％，阿米替林組為3％。
轉(zhuǎn)氨酶升高：
在美國進行的短期對照試驗，2.0％接受米氮平治療的患者（8/424）觀察到臨床顯著的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高（23倍正常范圍上限），安慰劑治療患者為0.3％（1/328），阿米替林治療患者為2.0％（3/181）。這些 ALT 升高的患者中大多數(shù)沒有出現(xiàn)與肝功能受損有關(guān)的體征或癥狀，一些患者因 ALT 升高而停藥，另一些患者盡管繼續(xù)米氮平治療，但肝酶水平恢復正常。肝功能受損患者應慎用米氮平。
黃疸：
一旦出現(xiàn)黃疸，應停止用藥。
透發(fā)躁狂/輕度躁狂：
在美國進行的研究中，約有0.2％接受米氮平治療的患者（3/1299患者）出現(xiàn)躁狂/輕度躁狂。雖然躁狂/輕度躁狂的發(fā)生率在米氮平治療期間非常低，但有躁狂/輕度躁狂病史的患者應慎用。
癲癇發(fā)作：
在上市前臨床試驗中，279名接受米氮平治療的美國和非美國患者中只報告了1例癲癇發(fā)作。但是，尚未對有癲癇發(fā)作病史的患者進行對照試驗。因此這些患者使用米氮平時應謹慎。
在有伴隨疾病患者中的使用：
在有伴隨全身疾病的患者中使用米氮平的臨床經(jīng)驗有限。因此，對伴隨影響代謝或血液動力學應答的疾病或狀況的患者，開具米氮平處方應謹慎。
對近期有心肌梗死或其他顯著心臟疾病病史未進行米氮平的系統(tǒng)評價或未使用米氮平至可評估的劑量。在健康志愿者中進行的早期臨床藥理學試驗中，米氮平用藥伴有顯著的體位性低血壓。在抑郁癥患者的臨床試驗中少見體位性低血壓。對已知在低血壓情況下癥狀可能惡化的心血管或腦血管疾病患者（心肌梗死、心絞痛或缺血性腦卒中發(fā)作病史），以及易出現(xiàn)低血壓狀況的患者（脫水、血容量減少以及降血壓藥物治療），應慎用米氮平。
中度[腎小球濾過率（GFR）= 11~39 ml/min/1.73m2]和重度[GFR < 10 ml/min/1.73 m2]腎功能損害患者的米氮平清除率降低，肝功能損害患者也是如此。這些患者應慎用米氮平（見

）。
需要監(jiān)護的情況：
對以下病癥患者，應注意用藥劑量并定期作仔細檢查：
· 癲癇和器質(zhì)性腦綜合征，盡管臨床經(jīng)驗表明與其他抗抑郁藥一樣，服用米氮平時極少有癲癇發(fā)作，但是對于有發(fā)作史的患者使用米氮平應慎重。當患者出現(xiàn)癲癇或者癲癇發(fā)作頻率增加應該停止使用。
· 肝功能損害患者：單劑量口服 15 mg米氮平后，輕中度肝功能損害患者的米氮平清除率相比肝功能正常的受試者下降約 35％。米氮平的平均血漿濃度升高約 55％。
. 腎功能損害患者：單劑量口服 15 mg米氮平后，中度（肌酐清除率 < 40 ml/min）和重度（肌酐清除率 ≤10ml/min）腎功能損害患者的米氮平清除率與正常受試者相比分別下降 30％ 和 50％。米氮平的平均血漿濃度分別升高約 55％ 和 115％。輕度腎功能損害患者（肌酐清除率 < 80 ml/min）與對照組相比沒有顯著差異。
. 心臟病如傳導障礙，心絞痛和近期發(fā)作的心肌梗塞。對這類病癥應采取常規(guī)預防措施并謹慎服用其他藥物。
.低血壓。
.糖尿病：糖尿病患者，抗抑郁藥可能會改變血糖控制水平?？赡苄枰{(diào)整胰島素和/或口服降血糖藥的劑量，并推薦做密切監(jiān)護。
與服用其他抗抑郁藥物一樣，以下患者服用米氮平時應予注意：
. 伴精神分裂癥及其他精神病的患者服用抗抑郁藥后精神病性癥狀會惡化，妄想可能加重。
· 處于抑郁期的雙相情感障礙患者使用抗抑郁藥后，患者有可能轉(zhuǎn)變?yōu)樵昕裣唷芮斜O(jiān)護有躁狂癥/輕度躁狂癥病史的患者。任何進入躁狂期的患者，應停止使用米氮平。
· 盡管米氮平?jīng)]有成癮性，上市后用藥經(jīng)驗顯示，在長期給藥后突然停止治療有時會引起停藥癥狀。大部分停藥反應較弱且具有自限性。在各種報道的停藥癥狀中、頭暈、焦慮、激越、頭疼和惡心最為常見。盡管這些都被報道為停藥癥狀，需要注意的是，這些癥狀可能與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。如同

，建議逐漸停止使用米氮平。
· 排尿困難（如前列腺肥大患者）、急性窄角性青光眼和眼內(nèi)壓增高的患者服藥期間需注意觀察（盡管米氮平僅有很弱的抗膽堿作用且其發(fā)生問題的機會很?。?br />· 在一項 54 名健康受試者參加的隨機、安慰劑、莫西沙星對照的臨床試驗中使用暴露反應分析評估了米氮平對 QTc 間期的影響。試驗結(jié)果表明米氮平 45 mg劑量（治療）和 75 mg劑量（超治療）均未對 QTc 間期有臨床意義的影響。米氮平上市后使用過程中曾報告 QT 延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、室性心動過速和猝死病例。大多數(shù)報告與過量相關(guān)或發(fā)生在有 QT 延長的其它風險因素的患者中，包括伴隨使用延長 QTc 的藥物。在已知有心血管疾病或 QT 延長家族史的患者中處方米氮平時，以及與延長 QTc 間期的其它藥品伴隨用藥時，應當謹慎。
酒精：
已知米氮平能疊加酒精對認知或運動技能造成損害。因此，患者在服用米氮平期間不得飲酒。
乳糖：
此藥物含有乳糖，伴有罕見的遺傳性半乳糖不耐癥，乳糖分解酵素酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障礙的患者不應服用此藥。
干擾認知和運動行為：
因為米氮平顯著的鎮(zhèn)靜作用，可能對判斷、思維，特別是運動技能造成損傷。使用米氮平造成的困倦可能會損害患者駕駛，操作機器，或完成需要警覺性任務(wù)的能力。因此，患者在參與危險活動時應謹慎，直到他們有理由確定米氮平治療不會對他們參與這些活動的能力造成不良影響。
患者用藥信息：
處方醫(yī)師或其他健康從業(yè)人員應告知患者、患者家屬和他們的護理人員有關(guān)米氮平治療的風險和益處，并且應提供合理用藥的咨詢。
處方藥，放于兒童不能觸及的地方。
18 歲以下兒童和青少年：
本品不能用于 18 歲以下兒童和青少年患者。
在兒童和青少年服用抗抑郁藥物的臨床試驗中，自殺相關(guān)行為（自殺企圖和自殺想法）和敵對行為（主要為攻擊、對立行為和憤怒）比服用安慰劑者更常見。此外，目前尚缺乏兒童和青少年服用此藥對于他們的成長。發(fā)育、認知和行為的發(fā)展的長期安全數(shù)據(jù)。
完成治療療程：
在患者采用米氮平治療 1-4 周可能出現(xiàn)病情改善的情況下，建議他們應遵醫(yī)囑繼續(xù)治療。
合井用藥：
如果患者正在服用或準備服用任何處方藥或非處方藥，應告知醫(yī)生，因為米氮平有可能會與其他藥物產(chǎn)生相互作用。
孕婦及哺乳期婦女用藥：
如果患者懷孕或在米氮平治療期間準備懷孕，應告知醫(yī)生。
妊娠婦女使用米氮平的數(shù)據(jù)有限，未顯示先天畸形的風險升高，動物試驗未顯示任何與臨床相關(guān)的致畸作用，但是觀察到了發(fā)育毒性（見[藥理毒理]）。
流行病學資料表明，懷孕期使用 SSRIs，特別是妊娠晚期，可能會增加新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的風險（PPHN）。雖然沒有研究過 PPHN 與米氮平治療之間的關(guān)系，但考慮到有關(guān)作用機制（5-羥色胺濃度的增加），不能排除這種潛在的風險。
給妊娠婦女開具米氮平處方時應謹慎，除非明確需要，米氮平不得在妊娠期間使用。如果直到分娩或分娩前不久才停用米氮平，建議對新生兒進行出生后可能的停藥效應的監(jiān)測。
如果患者在哺乳嬰兒，應告知醫(yī)生。
由于米氮平可能部分分泌至乳汁中，因此哺乳期婦女應慎用米氮平。
動物實驗以及有限的臨床數(shù)據(jù)表明，只有極少量的米氮平經(jīng)乳汁分泌。是否中斷哺乳或者中斷米氮平的治療，應該充分權(quán)衡母乳喂養(yǎng)對幼兒的益處以及米氮平對母親治療的益處，再作決定。

藥效學相互作用：
米氮平不應與單胺氧化酶（MAO）抑制劑合并使用或者在停用 MAO 抑制劑治療的兩周內(nèi)使用。反之，接受米氮平治療的患者如果需要使用 MAO 抑制劑治療，之間應間隔約兩周（見[禁忌]）。另外，與 SSRIs 一樣，米氮平與其他5-羥色胺活性物質(zhì)（L-色氮酸、曲坦類、曲馬多、利奈唑胺、亞甲藍、SSRIs、文拉法辛、鋰和貫葉連翹（Hypericum perforatum）制劑）合并給藥可能會導致發(fā)生5-羥色胺相關(guān)反應（5-羥色胺綜合征，見[注意事項]）。
米氮平可能加重苯二氮卓類和其他鎮(zhèn)靜劑（特別是大多數(shù)抗精神病藥、組胺 H1 拮抗劑、阿片類）的鎮(zhèn)靜作用。當這類藥物與米氮平合用時應予以注意。12 名健康受試者合并使用地西泮（15 mg）對米氮平（15 mg）的血漿濃度水平影響甚微。但是米氮平產(chǎn)生的運動技能損傷與地西泮產(chǎn)生的影響有疊加作用。因此，應建議患者在服用米氮平期間避免使用地西泮以及其他類似藥物。
米氮平可增加酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，因此，治療期間應建議患者不要飲用含酒精的飲料。
同時服用華法林的受試者每日服用米氮平30 mg會引起小幅但有統(tǒng)計學意義的國際標準化比值（INR）增高。當增加米氮平的服用劑量時，不能排除更顯著的作用，建議在米氮平和華法林同時使用時，監(jiān)測 INR 水平。
QT 延長和/或室性心律失常（例如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）風險可能隨著延長 QTc 間期的伴隨用藥（例如某些抗精神病藥和抗生素）和米氮平過量而增加。
藥代動力學相互作用：
影響肝代謝的藥物：
米氮平的代謝和藥代動力學可能受到藥物代謝酶誘導劑或抑制劑的影響。
由細胞色素酶 P450 代謝的藥物以及/或抑制細胞色素酶 P450 的藥物：
CYP 酶誘導劑（以下均為穩(wěn)態(tài)情況下的研究）：
苯妥英：健康男性受試者（n=18）中，苯妥英（200 mg/天）使米氮平（30 mg/天）的清除率增加約2倍，導致米氮平的平均血漿濃度降低45％。米氮平對苯妥英的藥代動力學形響不明顯。
卡馬西平：健康男性受試者（n=24）中，卡馬西平（400 mg，2次/天）使米氮平（15 mg，2次/天）的清除率增加約2倍，導致米氮平的平均血漿濃度降低60％，當苯妥英、卡馬西平或其他的肝代謝誘導劑（如利福平）與米氮平同用時，米氮平的劑量可能需要增加。如果停用此類藥品，米氮平的劑量可能需要降低。
CYP 酶抑制劑：
西咪替丁：健康男性受試者（n=12）接受西咪替丁，一種弱 CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4 抑制劑（800 mg，2次/天）達穩(wěn)態(tài)后與穩(wěn)態(tài)下的米氮平（30 mg/天）合用，米氮平曲線下面積（AUC）增加超過50％。米氮平不改變西咪替丁的藥代動力學特征。當開始合用西咪替丁時，米氮平可能需要減量，當停用西咪替丁時則應增加米氮平劑量。
酮康唑：健康男性白種人中（n=24）合用強 CYP3A4 抑制劑酮康唑（200 mg，2 次/天，連續(xù) 6.5 天），可使單劑量 30 mg米氮平的血漿峰濃度和 AUC 分別升高約 40％ 和 50％。
當米氮平與強 CYP3A4 抑制劑、HIV 蛋白酶抑制劑、唑類抗真菌劑、紅霉素或奈法唑酮合用時應謹慎。
帕羅西?。阂豁椩诮】?、強 CYP2D6 代謝受試者（n=24）體內(nèi)相互作用研究顯示，穩(wěn)態(tài)下的米氮平（30 mg/天）不改變穩(wěn)態(tài)下帕羅西?。?0 mg/天），一種 CYP2D6 抑制劑的藥代動力學特征。
其它藥物一藥物相互作用：
阿米替林：在健康、強 CYP2D6 代謝受試者（n=32）中，穩(wěn)態(tài)下阿米替林（75 mg/天）不改變穩(wěn)態(tài)下米氮平（30 mg/天）的藥代動力學特征，米氮平也不改變阿米替林的藥代動力學特征。
鋰：未發(fā)現(xiàn)健康男性受試者穩(wěn)態(tài)下的亞治療劑量鋰（600 mg/天 連續(xù) 10 天）對單劑量30mg米氮平產(chǎn)生臨床效應或明顯的藥代動力學改變，尚不清楚較高劑量的鋰對米氮平藥代動力學的作用。
利培酮：一項在需要抗精神病藥和抗抑郁藥治療的受試者（n=6）中的非隨機化、相互作用的體內(nèi)研究顯示，米氮平（30 mg/天）穩(wěn)態(tài)下不影響利培酮（最高達3mg，2次/天）的藥代動力學。
藥物過量：
現(xiàn)有經(jīng)驗表明單用米氮平過量的癥狀通常輕微。已有報道為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制并伴有方向感喪失和長時間鎮(zhèn)靜，還有心動過速、輕度高血壓或低血壓。然而，如果劑量大大高于治療劑量，特別是與其他藥物同時過量應用，可能會引起非常嚴重（甚至是致命性的）的后果。這些病例中也報告過QT延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，對藥物過量的患者應及時給予相應的對癥和支持治療，應當進行心電圖監(jiān)測，目前沒有已知的特異性米氮平解毒劑，可考慮使用活性炭或洗胃。