A.警告
1.一般警告
雌激素替代治療（ERT）和激素替代治療（HRT）與某些癌癥和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。如果在有完整子宮的婦女中使用非對(duì)抗的雌激素，與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。
ERT或HRT不應(yīng)或繼續(xù)用于預(yù)防心血管疾病或癡呆。
必須經(jīng)常認(rèn)真權(quán)衡ERT和HRT的利弊。包括考慮治療繼續(xù)時(shí)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。雌激素單獨(dú)使用或與孕激素聯(lián)合使用，需在權(quán)衡婦女個(gè)體治療目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)的情況下，使用最低有效劑量和最短療程。
結(jié)合雌激素軟膏使用后可發(fā)生全身吸收。因此，應(yīng)該注意與口服結(jié)合馬雌激素治療有關(guān)的警告、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。
2.心血管風(fēng)險(xiǎn)
雌激素替代治療（ERT）與中風(fēng)和深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（DVT）的增加相關(guān)。
激素替代治療（HRT）與心肌梗塞（MI）、中風(fēng)、靜脈血栓形成和肺栓塞(PE）的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。
應(yīng)密切觀察有血栓疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者。
a.中風(fēng)
在WHI的單用雌激素研究亞組中，報(bào)告單用雌激素婦女與安慰劑組相比，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（每10000人-年45例對(duì)33例）。在第一年里就可觀察到風(fēng)險(xiǎn)增加并持續(xù)下去。
在WHI雌激素/孕激素亞組中，報(bào)告使用雌激素/孕酮婦女與安慰劑組相比，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（31例對(duì)24每10000人-年）。第一年后就可觀察到風(fēng)險(xiǎn)增加并持續(xù)下去。
b.冠心病
在WHI單用雌激素亞組研究中，單用雌激素婦女與安慰劑組相比，未報(bào)告總體上對(duì)冠心病（CHD）事件（定義為非致死性心肌梗塞、無(wú)癥狀心肌梗塞或因CHD死亡）的影響。
在WHI雌激素加孕激素亞組研究中，接受雌激素/孕激素聯(lián)合治療婦女與接受安慰劑婦女比較，未報(bào)告冠心?。–HD）事件的風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著增加（分別為每10000人-年39對(duì)33例）。在第一年顯示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，第2至5年報(bào)道相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有降低的趨勢(shì)。
在確診為心臟病的絕經(jīng)后婦女（n=2，763，平均年齡66.7歲）中進(jìn)行的一項(xiàng)二級(jí)預(yù)防心血管疾病的對(duì)照臨床試驗(yàn)（心臟和雌/孕激素治療研究：HERS研究），并未證明口服結(jié)合馬雌激素加醋酸甲羥孕酮聯(lián)合用藥對(duì)心血管有益。平均隨訪4.1年，口服結(jié)合馬雌激素加醋酸甲羥孕酮未能降低絕經(jīng)后冠心病婦女的冠心病事件的總發(fā)生率。在第一年，激素治療組相對(duì)于安慰劑組發(fā)生CHD的事件增加，但隨后幾年并未出現(xiàn)此現(xiàn)象。
c.靜脈血栓栓塞
WHI單用雌激素研究中，據(jù)報(bào)道使用結(jié)合馬雌激素的婦女靜脈血栓栓塞（深靜脈血栓[DVT]和肺栓塞[PE]）風(fēng)險(xiǎn)增加（每10000人-年30對(duì)22），雖然只有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（每10000人-年23對(duì)15）。在前兩年就觀察到VTE風(fēng)險(xiǎn)的增加。
在WHI雌激素加孕激素亞組研究中（見[臨床試驗(yàn)]），報(bào)告使用雌激素/孕酮婦女中，靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為安慰劑婦女2倍以上（每10000人-年35對(duì)17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。深靜脈血栓（26例對(duì)13例每10000人-年）和肺栓塞（18例對(duì)8例每10000人-年）的風(fēng)險(xiǎn)也顯示增加，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。第一年就觀察到此風(fēng)險(xiǎn)增加并持續(xù)下去。可能的話，在接受可能會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的手術(shù)前至少4-6周或長(zhǎng)期臥床期間，應(yīng)停用雌激素。
3.惡性腫瘤
a.子宮內(nèi)膜癌
有完整子宮的婦女單用雌激素與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。
據(jù)報(bào)道單用雌激素婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)是不使用雌激素者的2-12倍，并且與使用雌激素的時(shí)間和劑量有關(guān)。大多數(shù)研究表明使用雌激素不足一年時(shí)，與使用雌激素相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯增加。最大風(fēng)險(xiǎn)似乎與長(zhǎng)期用藥有關(guān)；使用5-10年以上者，風(fēng)險(xiǎn)增加15-24倍，并且這種風(fēng)險(xiǎn)在停止雌激素治療后還至少維持8-15年。
尚未證明在子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)方面，等價(jià)劑量的天然雌激素和合成雌激素的差異。已表明在雌激素替代治療中增加孕激素可以降低子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜增生可能是子宮內(nèi)膜癌的先兆病變（見[注意事項(xiàng)]-有子宮的婦女應(yīng)加用孕激素）。
一組WHI研究（見[臨床試驗(yàn)]）表明，平均用藥5.6年后，雌激素/孕激素聯(lián)合組子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)程度與安慰劑組相比未見增加。
對(duì)所有聯(lián)合使用雌激素/孕激素的婦女進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)是十分重要的。對(duì)所有診斷不明的持續(xù)或反復(fù)的陰道異常出血的患者要采用適當(dāng)?shù)脑\斷措施，包括有指征時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，除外惡性的可能。
b.乳腺癌
在一些研究中報(bào)道，使用ERT和HRT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。
WHI單用雌激素亞組研究中，經(jīng)過(guò)平均7.1年的隨訪，CEE（每天0.625mg）與侵潤(rùn)性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加沒(méi)有關(guān)系（RR 0.80，95％ nCI 0.62-1.04）。
WHI雌激素加孕激素亞組中，平均隨訪5.6年后，報(bào)告有侵潤(rùn)性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加（RR 1.24，95％ nCI 1.01-1.54）；雌孕激素聯(lián)合組中發(fā)現(xiàn)的侵潤(rùn)性乳腺癌比安慰劑組中發(fā)現(xiàn)的大，診斷時(shí)分期也較晚。雌孕激素組與安慰劑組的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為41對(duì)33例每10000人-年。轉(zhuǎn)移病灶罕見，組間沒(méi)有明顯差異。其他預(yù)后因素如組織學(xué)分型，分級(jí)和激素受體狀況等在組間沒(méi)有明顯差異。
流行病學(xué)研究報(bào)告使用雌激素或雌激素加孕激素進(jìn)行激素治療幾年的婦女乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。風(fēng)險(xiǎn)隨使用時(shí)間而增加，并似乎在停止治療5年后逐漸恢復(fù)到基線水平。這些研究還提示使用雌孕激素聯(lián)合治療比單獨(dú)使用雌激素乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)高，而且風(fēng)險(xiǎn)的增加更早表現(xiàn)出來(lái)。
評(píng)價(jià)不同HRT配方的研究，無(wú)論雌激素/孕激素成份、劑量、方案和給藥途徑，均沒(méi)有顯示出乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的顯著差異。
根據(jù)流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)從未使用過(guò)HRT的婦女，每1000名婦女有32名在50-65歲間診斷出乳腺癌。在1000名正在或近期使用單獨(dú)雌激素治療的婦女中，從50歲開始使用5年和10年，預(yù)計(jì)至65歲時(shí)診斷出的乳腺癌分別增加1.5和5。使用雌激素加孕激素聯(lián)合治療者的相應(yīng)數(shù)字分別是6和19。
有報(bào)告指出單用雌激素或使用雌激素加孕激素導(dǎo)致需要進(jìn)一步評(píng)估的異常乳腺攝片增加。
c.卵巢癌
在一些流行病學(xué)研究中，使用單獨(dú)雌激素產(chǎn)品，尤其是使用達(dá)10年或更長(zhǎng)時(shí)間，與卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。其他流行病學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)這樣的相關(guān)性。WHI數(shù)據(jù)分析提示雌激素加孕激素治療可能增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。
4.癡呆
婦女健康行動(dòng)記憶研究（MHIMS），WHI的一項(xiàng)附屬研究，一個(gè)人群組為4532名65-79歲婦女，隨機(jī)分配到CEE加MPA（每天0.625mg/2.5mg）組或安慰劑組，第二個(gè)人群組為2947名65-79歲子宮切除婦女，隨機(jī)分配到CEE（每天0.625mg）或安慰劑組，平均隨訪4年后，雌激素加孕激素組與安慰劑組相比，報(bào)告的可能性癡呆的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.05（95％ CI 1.21-3.48）。在單用雌激素組，平均隨訪5.2年后，與安慰劑相比，報(bào)告的可能性癡呆的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.49（95％ CI 0.83-2.66）。依WHIMS計(jì)劃方案匯總兩組數(shù)據(jù)后，有報(bào)道可能性癡呆總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.76（95％ CI 1.19-2.60）。
因?yàn)樵撗芯渴窃?5-79歲的婦女中進(jìn)行的，這些結(jié)果是否適用于較年輕的絕經(jīng)后婦女還不清楚（見[老年用藥]）。
5.妊娠期間的影響
妊娠期間不應(yīng)使用雌激素（見[禁忌]和[孕婦及哺乳期婦女用藥]）。
6.膽囊疾病
已有報(bào)道，對(duì)于接受ERT/HRT的絕經(jīng)后婦女需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的膽囊疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍。
7.視覺(jué)異常
有報(bào)道使用雌激素者發(fā)生視網(wǎng)膜血管血栓形成，如果突然出現(xiàn)部分或全部視覺(jué)喪失，或出現(xiàn)突發(fā)性眼球突出、復(fù)視或偏頭痛，應(yīng)終止用藥，并接受仔細(xì)檢查，如果檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫或視網(wǎng)膜血管病變，應(yīng)立即停止使用雌激素。
B.一般注意事項(xiàng)
1.體格檢查
在開始或恢復(fù)ERT/HRT前，應(yīng)完整地釆集患者的病史和家族史，并進(jìn)行全身體格檢查和婦科檢查，注意禁忌和警告，開始治療前應(yīng)除外妊娠，對(duì)接受ERT/HRT婦女，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，并認(rèn)真評(píng)估利弊。
2.體液潴留
因?yàn)榇?孕激素會(huì)在一定程度上引起體液潴留，可能受這一因素影響的患者，如有心、腎功不全，如果處方雌激素，應(yīng)該仔細(xì)觀察。
3.高甘油三酯血癥
已患高甘油三酯血癥患者采用雌激素治療有血漿甘油三酯大幅升髙導(dǎo)致胰腺炎的罕見報(bào)告，故這些婦女應(yīng)慎用。在雌激素或者激素替代治療過(guò)程中，對(duì)已患高甘油三酯血癥婦女要密切隨訪。
4.肝功能不全
對(duì)肝功能不全患者，雌激素/孕激素的代謝很差。
5.有膽汁淤積性黃疽病史
對(duì)于與既往雌激素使用相關(guān)的膽汁郁積性黃疸或與妊娠相關(guān)的膽汁郁積性黃疸病史的患者應(yīng)慎用。如復(fù)發(fā)，應(yīng)停止激素用藥。
6.有子宮的婦女應(yīng)加用孕激素
研究表明，在使用雌激素的周期內(nèi)，添加孕激素10天或10天以上，或者每天與雌激素一起服用孕激索，與單獨(dú)使用雌激素相比，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生率降低。子宮內(nèi)膜增生可能是子宮內(nèi)膜癌的先兆病變。
在一組WHI研究中（見[臨床試驗(yàn)]），用雌激素/孕激素平均治療5.2年后，與安慰劑相比，其子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)并未增加。
然而，比起單用雌激素治療，雌/孕激素聯(lián)合使用也可能存在風(fēng)險(xiǎn)。包括：（a）可能增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)；（b）對(duì)脂蛋白代謝的不良作用（如，降低高密度脂蛋白（HDL），升高低密度脂蛋白（LDL）和（c）葡萄糖耐量損害。
7.血壓升高
據(jù)少量案例報(bào)道，雌激素替代治療期間，血壓明顯升高可能是由于對(duì)雌激素的特異反應(yīng)。在一項(xiàng)大規(guī)模的、隨機(jī)的、安慰劑對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)雌激素治療對(duì)血壓的影響。使用雌激素期間，應(yīng)該定期檢查血壓。
8.其他的惡化情況
雌激素/激素替代治療會(huì)引起下述疾病的惡化，包括哮喘、癲癇、偏頭痛、糖尿病、卟啉癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及肝血管瘤等等，有上述癥狀的婦女患者應(yīng)慎用。
HRT/ERT會(huì)加重子宮內(nèi)膜異位。對(duì)于子宮切除的婦女，如果明確有子宮內(nèi)膜異位殘留，有報(bào)道單用雌激素替代治療出現(xiàn)了惡性病變的病例，所以此類婦女應(yīng)加用孕激素聯(lián)合用藥。
9.低血鈣癥
嚴(yán)重低血鈣癥的患者要慎用雌激素。
10.甲狀腺機(jī)能減退
依賴甲狀腺素替代治療的患者可能需要加大甲狀腺素的劑量，保證其游離甲狀腺素的水平保持在可接受范圍之內(nèi)。（見［注意事項(xiàng)］-藥品/實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的相互作用）
11.子宮出血
有些患者可能出現(xiàn)異常子宮出血（見［注意事項(xiàng)］-警告，子宮內(nèi)膜癌）。
12.乳膠避孕套
據(jù)報(bào)道本品會(huì)減弱乳膠避孕套的作用。應(yīng)該考慮本品使乳膠或橡膠避孕套、隔膜或?qū)m頸帽避孕效果減弱和導(dǎo)致失敗的作用。
C.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)
對(duì)于絕經(jīng)后婦女外陰和陰道萎縮，用雌激素治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床反應(yīng)，從最低的治療劑量開始。
D.藥品/實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的相互作用
1．加速凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶原激酶時(shí)間和血小板時(shí)間；增加血小板數(shù)，增加了Ⅱ因子，Ⅶ因子抗原，Ⅷ因子抗原，Ⅷ凝血因子活性，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ，Ⅶ-Ⅹ因子復(fù)合物，Ⅱ-Ⅶ-Ⅹ因子合物，和β-血栓球蛋白；降低了因子抗Xa抗凝血酶Ⅲ水平，降低了抗凝血酶Ⅲ活性，增加纖維蛋白原含量和活性，增加了纖溶酶原抗原和活性。
2．升高的TBG導(dǎo)致循環(huán)中用蛋白結(jié)合碘（PBI）測(cè)定的總甲狀腺激素水平升高，增加了T4（用柱狀層吸或放免法）或T3（放射性免疫法）。T3樹脂再攝取降低，反應(yīng)了TBG的升高。游離T4和游離T3濃度不變。甲狀腺素替代治療的患者可能需要更高劑量的甲狀腺激素。
3．血清中其他的結(jié)合蛋白質(zhì)，如皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）、性腺激素結(jié)合球蛋白（SHBG）的升高，分別導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇、性腺激素循環(huán)總量升高、游離激素濃度可能降低。其他血漿蛋白質(zhì)（血管緊張素原/腎素底物、α-1-抗胰島素、血漿銅藍(lán)蛋白）可能增加。
4．血漿中HDL和HDL2膽固醇濃度升高，LDL膽固醇濃度降低，甘油三脂水平升高。
5．葡萄糖耐量損害。
6．對(duì)甲吡酮試驗(yàn)的反應(yīng)下降。

內(nèi)源性雌激素主要是促成女性生殖系統(tǒng)及第二性征的發(fā)育和維持。盡量循環(huán)雌激素處在一個(gè)代謝轉(zhuǎn)換的動(dòng)態(tài)平衡中，但是雌二醇是人類細(xì)胞內(nèi)主要的雌激素，并且在受體水平上比它的代謝產(chǎn)物雌酮和雌三醇更有效。
在月經(jīng)周期正常的成年婦女，卵泡是雌激素的主要來(lái)源，每天分泌70至500mcg的雌二醇，其分泌量取決于所處的月經(jīng)周期。絕經(jīng)后，內(nèi)源性雌激素主要由腎上腺皮質(zhì)分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)換產(chǎn)生，雄烯二醇在外圍組織中轉(zhuǎn)換成雌酮。因此，在絕經(jīng)后婦女，雌酮和其結(jié)合硫酸鹽形式——硫酸雌酮，是最主要的循環(huán)雌激素。
在對(duì)雌激素有應(yīng)答的組織中，雌激素通過(guò)與核受體相結(jié)合發(fā)揮作用，目前，己經(jīng)明確有兩種雌激素受體。在不同的組織，這些受體的分布比例不同。
循環(huán)雌激素通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)垂體促性腺激素-黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌。在絕經(jīng)后婦女，雌激素可降低這些升高的促性腺激素水平。
致癌、致畸變和生殖能力損害
長(zhǎng)期持續(xù)使用天然或合成雌激素，在某些動(dòng)物種類,會(huì)增加乳腺、子宮、宮頸、陰道、睪丸和肝臟癌變的幾率。
藥代動(dòng)力學(xué)
吸收
結(jié)合雌激素可溶于水，從藥物釋放后，可以很好的經(jīng)皮膚、粘膜和胃腸道吸收。
分布
外源性雌激素的分布與內(nèi)源性雌激素相似。雌激素在體內(nèi)分布廣泛并且通常發(fā)現(xiàn)在激素的靶器官濃度較高。血液中循環(huán)的雌激素大部分與性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）和白蛋白結(jié)合。
代謝
外源性雌激素的代謝方式與內(nèi)源性激素相同。循環(huán)中的雌激素處在代謝轉(zhuǎn)換的動(dòng)態(tài)平衡中。這些轉(zhuǎn)換主要在肝臟進(jìn)行。雌二醇和雌酮可以相互轉(zhuǎn)換，二者又都可以轉(zhuǎn)換成雌三醇，雌三醇是主要的經(jīng)尿代謝的產(chǎn)物。雌激素也有腸肝循環(huán)，在肝臟以硫酸鹽和葡萄糖醛酸結(jié)合，這些結(jié)合物隨膽汁分泌到小腸，在腸道水解后又重吸收，在絕經(jīng)后婦女中，相當(dāng)大的一部分循環(huán)雌激素以共軛硫酸鹽的形式分布，尤其是雌酮硫酸鹽，作為一個(gè)循環(huán)貯存器，可形成更有活性的雌激素。
排泄
雌二醇、雌酮和雌三醇都以葡萄糖醛酸和硫酸鹽結(jié)合物的形式通過(guò)尿排泄。
特殊人群
沒(méi)有在特殊人群中進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)研究，包括有肝腎功能不全的病人。